农村留守儿童生活方式调查问卷表 本问卷纯粹用于课题研究，不用于任何商业用途，不会泄露您的个人隐私，请放心填写。谢谢合作。
请在以下符合您情况的选择项上打“√”。
一、留守儿童基本信息
1、您的性别：（1）男 （2）女
2、您的年龄：
3、您从几岁开始被留守：
4、您父母的外出地：
5、父母多久回家一次：
二、监护人基本信息
1、您的监护人是：本文来自辣/文(论"文?网，毕业论文 www.751com.cn
（1）父亲 （2）母亲 （3）祖父母、外祖父母
（4）兄弟姐妹 （5）其他亲友
2、监护人性别：
（1）男 （2）女
3、监护人年龄：
（1）20——30 （2）31——50 （3）51——70
（4）71以上 （5）其他
4、您与监护人的亲近程度：
（1）非常亲近，无所不谈 （2）一般，有共同话题
（3）几乎没有共同话题 （4）只是借住在监护人家，不亲近
三、生活方式
1、您对日常饮食满意吗？
（1）非常满意 （2）基本满意 （3）不满意
2、监护人是否征求您对饮食的意见？
(1)是 （2）否
3、您的日常饮食中是否有牛奶、新鲜水果？
（1）经常有 （2）偶尔有 （3）几乎没有
4、您是否能按时吃饭？
（1）每天都能 （2）一般情况下可以
（3）有时不能 （4）经常不能
5、您平时是否从事家务或农务？
（1）每天做家务 （2）农忙时会做农务（3）经常做家务农务
（4）偶尔帮忙做家务（5）几乎不做
6、您在做家务农务时受过伤吗？
（1）受过 （2）没受过
7、您的学习成绩在班级中的排名:
（1）上等 （2）中上等 （3）中等
（4）中下等 （5）下等
8、您喜欢学习吗：
（1）喜欢 （2）不喜欢
9、您更喜欢与留守儿童还是非留守儿童交朋友：
（1）留守儿童 （2）非留守儿童
10、您最好的朋友是：
（1）父母 （2）监护人 （3）老师
（4）同班同学 （5）居住较近的同伴 （6）其他
11、监护人是否知道您最好的朋友的姓名？
（1）知道 （2）不知道
12、监护人是否知道您最好的朋友的住址？
（1）知道 （2）不知道
13、您每天的零花钱数量：
（1）没有零花钱 （2）1元以下 （3）1——2元
（4）2——5元 （5）5——10元 （6）10元以上
14、您的零花钱经常用来：
（1）买零食 （2）买文具 （3）买衣服
（4）打游戏 （5）其他
15、您的课余娱乐方式：
（1）在家看电视 （2）与同伴玩耍
（3）上网、打游戏 （4）其他
16、您是否喜欢与人交谈？
（1）非常喜欢 （2）比较喜欢
（3）一般 （4）不喜欢
17、您遇到困难时首先想要怎么做？
（1）交给别人帮忙处理 （2）先放到一边暂时不做处理（3）想办法解决
18、通常父母隔多久和你联系一次?
（1）一周以内 （2）一周到一个月
（3）不固定 （4）不联系或很少联系3570