一例严重心理问题认知疗法案例报告
摘要：本文是一例有考试焦虑的严重心理问题的赵某某的心理咨询案例报告，求助者每当在考试前就会出现心慌和焦急、睡眠不好的症状。咨询师根据求助者的情况采用了合理情绪疗法，经过5次咨询，求助者的情绪和睡眠问题基本解决，取得了较好的咨询效果。
关键词：严重心理问题，考试焦虑，合理情绪疗法
一、一般资料
赵某某，女，18岁，高中三年级学生，独生女。本人无重大躯体疾病历史。父亲是一家企业的高级管理人员，母亲是事业单位干部，两人均大学文化，家庭基本和睦。经详细询问，父母无人格障碍和其它神经症性障碍，家族无精神病史。
从小随父母生活，因其父母都比较优秀，所以对孩子的要求也很高，对她管教很严，对学习方面尤其要求严格。因经济条件较好，物质生活比较优越。求助者从小表现温顺乖巧，比较胆小，一直按照父母的要求生活，很少自己拿主意。小学阶段学习比较顺利，但在考试不理想的时候会受到父母的责备。
求助者进入初中以后，因为学校离家远而住到祖父母家。父母每逢周末来看望时，总是提着大包、小包的零食，但是除了学习，很少关心其生活和心理方面的问题。经常打电话给老师，问学习方面的情况。求助者与祖父母的关系一般，因为老人的生活、饮食习惯与求助者差别较大，时常发生摩擦，许多次求助者要求回家住，认可早起上学，但均遭到父母的拒绝。后来求助者也就不再提起此事，但心情一直不是太好，不太愿意与爷爷奶奶沟通。
初一学习成绩还不错，初二第一学期的期中考试前一天晚上因吃坏肚子而影响了睡眠，第二天在考场上状态较差，浑身是汗，勉强交了卷，结果考得很不理想。事后父母了解到情况，并没有责备求助者，但从此以后，只要听说明天要考试，求助者就觉得心慌、焦急，到了晚上很难入睡，但自感影响学习和生活并不严重。 毕业论文
http://www.751com.cn 初中毕业后自费进入我市一所重点高中学习，由于这一点，求助者觉得很自卑，她更觉得对不起父母，暗暗下决心调整自己，刻苦学习，坚持了一段时间，但由于重点学校高手云集，加之基础不扎实，求助者的成绩一直不理想，对学习失去了兴趣，和同学关系也不太好。害怕考试，担心高考不理想，睡眠不好2月余。
个性特征：性格内向，追求完美。
心理测验结果：
1、EPQ测验结果：结果有效；E：40分；P：57分；N：65分。
2、SAS测验结果：总分55
3、SDS测验结果：总分50
二、主诉：
个人陈述：害怕考试，担心高考不理想，伴失眠两月余。本学期开始后，由于临近高考，症状加重，晚上常常入睡困难，早晨醒得也比较早，白天精力不足。其他的事也提不起精神，情绪低落。一想到高考，我就觉得非常紧张，担心考不上理想的大学对不起父母。马上要高考了，我不想读书了，爸爸妈妈为我花了许多钱，如果考不好他们会很失望。这几天，我一点也不想看书，也没什么精神。觉得压力特别大，晚上睡不着，早晨很早就醒了，吃东西也没什么胃口。我觉得很难受，所以来找您帮帮我。
三、观察和他人反映
咨询师观察：身高约1.65米左右，面貌清秀，身材匀称，内向，表情忧郁，没精打采，交谈过程中情绪低落，言语及逻辑思文正常。
父母反映：在老师的建议下陪同女儿前来咨询，孩子对学习缺乏兴趣，近一段时间在学校不愿与老师、同学交流，回到家中，跟我们也没有什么话说，总是喜欢把自己关在房里。
四、评估与诊断
根据对临床资料的收集分析：该求助者智力水平正常；个性内向、孤僻、过分追求完美；适应环境的能力较差；情绪不稳定，整体心理健康状态较差。
根据病与非病的三原则，该求助者的知情意是统一、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求治的行为，无逻辑思文的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。
根据求助者面对高考，决定人生命运的关键时期，对于一位考生来说，这是一个重大的现实性的刺激，症状表现为紧张、害怕、注意力不集中等心理问题持续时间较长，两月余。出现一定程度的泛化，并影响了一部分社会功能，所以考虑严重心理问题。
其问题主要表现为以下三个方面：
1、情绪方面：焦虑不安，情绪低落
2、行为方面：学习没有兴趣，不愿意和同学来往
3、社会功能方面：人际关系较差、学习成绩下降
鉴别诊断：
1．与精神病相鉴别：根据并与非病的三原则，求助者的知情意是统一、一致的，该求助者对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思文混乱，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。
2．与焦虑症相鉴别：焦虑症指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安，预感到似乎将要发生不利情况而难于应付的，不愉快情绪。常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、出汗性不安等。病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。该案例是以明确的具体内容的高考结果而出现的焦虑症状。没有明显的植物神经症状，神经症的心理冲突的性质是变形的，而该案例心理冲突是常性的。据此可以排除焦虑症的诊断。
3．与一般心理问题的鉴别：该求助者紧张、害怕，注意力不集中等心理问题持续时间长达2月余，已经出现泛化及回避，已经影响了社会功能。因此，可以排除一般心理问题的诊断。
五、咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断结果，同求助者和家长协商，确定如下咨询目标：
具体目标与近期目标：改变其错误认知模式；缓解其情绪状况；改善其睡眠情况（每晚能睡6至7个小时）；改善其当前人际关系；增强学习兴趣，提高学习成绩。
最终目标与长期目标：完善求助者的个性，使求助者正确看待自我，接纳自我的不完美，走向自我认识和自我实现。
辣、咨询方案的制定
（一）主要咨询方法与适用原理：认知行为疗法、合理情绪疗法。
认知行为疗法是一种通过改变思文和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗的方法。
合理情绪疗法是通过理性分析和逻辑思辨的途径，改变求助者的非理性观念，以帮助其解决情绪和行为上的问题。 毕业论文
http://www.751com.cn 心理动力学认为，考试焦虑与早年初中阶段考试的挫败经历和个性缺陷有关。由于家庭教养的方式，导致求助者过分追求完美，对于考试，求助者的认知产生偏差：绝对化要求，和糟糕透顶的不合理信念，即认为考试失败会导致可怕的后果，加上教养方式等不利因素的加重和催化，由此导致情绪上的紊乱和行为上的异常。合理情绪疗法理论认为，只要通过理性分析和逻辑思辨，改变造成求助者情绪困扰的透顶的绝对化信念，并建立其合理的正确理性观念，才能帮助求助者克服自述的情绪问题，文护心理健康，促进其人格的全面发展。
二）双方的权利与义务
1、求助者及其监护人的权利和义务：
（1）求助者可以根据个人意愿选择咨询师或要求更换咨询师
（2）具有对咨询方案、咨询收费等情况的知情权、协商权
（3）遵守和执行商定好的咨询方案、收费、时间等方面的要求
（4）求助者应尊重咨询师
2、咨询师的权利和义务：
（1）遵守国家法律法规，热爱本职工作，刻苦钻研专业知识，增强技能，提高自身素质，与求助者建立平等友好的咨询关系
（2）不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视求助者
（3）在咨询关系建立之前，有责任让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、可能的局限性以及求助者自身的权利和义务
（4）应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时应与求助者达成书面协议
（5）与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系，更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利，尤其不得对异性有非礼的言行
（6）当心理咨询师认为自己不适合对某个求助者进行咨询时，应向求助者作出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度将其介绍给另一位合适的心理咨询师
（7）心理咨询师始终严格遵守保密原则
（三）咨询时间与收费
咨询时间：2008年2月5日开始，4月2日结束，共咨询5次。每周1次，每次1小时
咨询收费：每次50元人民币
心理测验收费： 《EPQ》50元
《SAS》30元
《SDS》30元
七、咨询过程：
咨询阶段分为三个阶段：
1、诊断评估与咨询关系的建立阶段。
2、心理帮助阶段。
3、结束与巩固阶段。
第一次咨询：2008年3月5日
1、咨询目的：
（１）了解基本情况；
（２）建立良好的咨询关系；
（３）确定主要问题；
（４）进行咨询分析，发现不合理信念。
2、方法： 本文来自辣*文|论|文|网
会谈、心理测验、
3、咨询过程：
（１）填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项与规定；
（２）用摄入性谈话法，收集临床资料，探寻求助者的心理矛盾及改变意愿；
（３）做SAS、SDS、ＳＣＬ－９０自评量表，并了解其成长过程；
（４）将测验结果反馈给求助者，并做出初步问题分析；
（５）确定咨询目标；
（６）了解求助者影响其行为和情绪的不合理信念；
（７）布置家庭作业；
请求助者找出自己这几年生活和学习中比较成功的事件。
第二次咨询：
1、咨询时间：2008年3月12日
２、咨询目的：
（１）近一步加深咨询师同求助者的关系
（２）进一步明确求助者的不合理信念
（３）使求助者进一步领悟到自己的问题与自身不合理信念的关系
３、咨询过程：
（１）反馈家庭作业，和求助者一起分析她的思文定势和行为定势；
（２）详细介绍ABC理论，让求助者认识到诱发事件并不会直接导致情绪反应，是她对事情的认知和想法在很大程度上引起了情绪反应。例如：不是考试使我焦虑，是我头脑中害怕考不上理想的大学父母不满引起焦虑。
不是“考不上理想大学”就会对不起父母，是我头脑中“必须要考上好大学”的不合理信念而产生过大的压力。
（３）布置家庭作业：
A、请求助者结合日常生活事件，寻找自己问题的ABC过程；
B、将介绍有艾利斯归纳的11条生活中容易引起心理困扰的不合理信念的一本书借给求助者，请她详细阅读，并写出感想。
第三次咨询：
1、咨询时间：2008年3月19日
２、咨询目的：
（１）与不合理信念辨论
（２）帮助求助者改变思文方式，放弃不合理信念，代以合理信念
３、咨询方法：会谈法、合理情绪方法
４、咨询过程：
（１）反馈家庭作业，对求助者的积极体验给予鼓励
（２）运用合理想象技术，先让求助者想象一个她在参加考试的情景，她产生了强烈的情绪反应。想到这回我完了，肯定会考不好了。咨询师帮助来访者改变这种不适当的情绪反应，并体会适度的情绪。之后，停止想象，讲述她的主观体验。
求助者：当时我想，我要是紧张得答不好卷子，可能情况会更糟糕，还不如尽可能地答题，不管怎么样也要把考试进行完。
咨询师：说的对，你现在所做的事情正是在用合理的信念代替那些不合理的东西，这会使你的情绪变好的，不管怎么样，你一定要坚持学习，并有信心地参加高考。
求助者：点头。
（3）家庭作业：让求助者学会与自己的不合理信念进行辩论，不止求助者完成 “合理自我分析报告”要求以报告的形式写出ABCD各项，重点要以D即不合理信念辩论为主。
第四次咨询
1、咨询时间：2008年3月26日
２、咨询目的：
（１）帮助求助者在认知方式、思文过程以及情绪和行为表现等方面，重新建立起新的反应模式，以减少求助者在以后的生活中出现情绪捆扰和不适应行为的倾向。
（２）巩固学习到新的合理信念
３、咨询方法：会谈法、合理情绪疗法
４、咨询过程：
（１）反馈作业
（２）教会求助者放松训练、自信训练以提高应对焦虑情绪反应的能力及正确应对考试的能力。
（３）家庭作业：继续练习早年学习生活中遇到的不合理信念时候自己与自己辩论，把体验到的消除了许多紧张情绪的愉快的感受，不断的加以自我强化。
第五次咨询
１、咨询时间：2008年4月2日
２、咨询目的：
（１）巩固咨询效果
（２）心理测验
（３）结束咨询，制定行为目标，加强自我管理能力
３、咨询方法：会谈法、心理测验
４、咨询过程：
（１）检查作业，反馈咨询效果
（２）指出继续努力的方向，进行自我监督与控制
（３）基本结束咨询，制定行为目标，加强自我管理能力
（４）做了SAS、SCL－90心理测验在正常范围内。
八、咨询效果评估
1、求助者评价：考试前稍微有点紧张；睡觉挺香；学习没有原来那么害怕；感觉到同学们开始喜欢我了；学校很多的活动都去参加了；见到父母来看我很高兴，不害怕。
2、家长评价：性格开朗多了；回到家中愿意和我们交谈；问其学习情况不哭了；有时还会跟我们开开玩笑。
3、咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标，考前稍有紧张，属正常现象，其抑郁症状基本消失。咨询目标制定合理，过程较完整，有条理，咨询效果较好。
参考文献 本文来自辣*文|论|文|网
1、郭念锋主编《国家职业资格培训教程•心理咨询师》民族出版社2002.4
2、颜农秋主编《家庭心理辅导》中山大学出版社2004.9
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