长期血液透析患者行全髋关节置换术的围术期处理及预后
[摘要] 目的 评价长期血液透析患者行人工全髋关节置换术的有效性、并发症发生率和早期病死率。 方法 选择2010年1月～2013年6月于中南大学湘雅二医院行工全髋关节置换术的慢性肾功能衰竭患者19例（21髋）为研究对象，术前平均血透时间为（6.10±2.88）年，术前诊断包括股骨头坏死8例（10髋），髋关节骨性关节炎5例，股骨颈骨折6例，94%的患者存在除肾衰以外的其他一种或多种并存病。术前积极治疗并存病，术前24 h予血透1次，选择合适的假体，在全麻下行全髋关节置换术。临床评估其关节功能、视觉模拟评分（VAS）疼痛评分及影像学复查。登记围术期并发症、远期并发症及死亡事件。 结果 随访8～43个月，平均（22.4±7.8）个月。术前及术后髋关节Harris评分分别为（32.3±22.8）分和（89.6±8.2）分，差异有统计学意义（P < 0.05）;术前及术后VAS疼痛评分分别为（5.7±1.7）、（0.7±0.1）分，差异有统计学意义（P < 0.05）。早期并发症3例，远期并发症3例，无90 d内死亡病例。 结论 慢性肾衰合并髋关节病患者行全髋关节置换术可以减轻疼痛，改善关节功能，提高生活质量。但是较高的风险及早期并发症不容忽视。经正确的术前评估和围术期处理，手术相对安全可行。
[关键词] 慢性肾功能衰竭;血液透析;围术期;全髋关节置换术;并发症
[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）01（a）-0044-05
Perioperative management and outcomes of total hip arthroplasty in patients with long-term hemodialysis
CHEN Hao1 XIE Hongming1 NI Jiangdong1 SONG Deye1 DING Muliang1 LIU Liu2
1.Department of Orthopedics， the Second Xiangya Hospital of Central South University， Hu'nan Province， Changsha 410011， China; 2.Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Fujian Province， Xiamen 361003， China
http://www.751com.cn/ [Abstract] Objective To evaluate the effectiveness， complication rate and early mortality of total hip arthroplasty in patients with long-term hemodialysis. Methods 19 patients （21 hips） with hemodialysis who were preformed total hip arthroplasty in the Second Xiangya Hospital of Central South University from January 2010 to June 2013 were enrolled. The mean duration of hemodialysis before operation was （6.10±2.88） years; indications included osteonecrosis of femoral head （8 patients， 10 hips）， osteoarthritis （5 patients） and femoral neck fracture （6 patients）; 94% of the patients combined with one or more comorbidities. All comorbidities were treated actively and each patient received hemodialysis within 24 hours before operation. The surgery was carried out under general anesthesia using proper prosthesis. All patients were proceeded hemodialysis without heparin for 1 day after surgery. The clinical outcome was assessed using the Harris hip score， VAS for pain and radiography. Early and long-term complications and mortality were record. Results All patients were followed up 8 to 43 months， average （22.4±7.8） months. The preoperative and postoperative Harris hip score were （32.3±22.8） points and （89.6±8.2） points respectively， the difference was statistically significant （P < 0.05）; the preoperative and postoperative VAS for pain were （5.7±1.7） points and （0.7±0.1） points respectively， the difference was statistically significant （P < 0.05）. 3 cases of early complications and 3 cases of long-term complications were record; no patient died within 90 days. Conclusion For the dialysis population suffered from severe hip diseases， total hip arthroplasty may substantially release pain， improve the function of hip and the quality of life. However， high risks and complication rate should not be neglected. Proper preoperative evaluation and perioperative management are crucial elements to make the surgery relatively safer. [Key words] Chronic renal failure; Hemodialysis; Perioperative period; Total hip arthroplasty; Complication
血液透析的普及大大延长了慢性肾功能衰竭患者的预期寿命，肾性骨病、透析相关性骨关节病的发生率随之增加[1]，并且肾病患者可能长期服用糖皮质激素，使得股骨头坏死、股骨颈骨折时常见于终末期肾病的患者。股骨头坏死、髋关节骨性关节炎、股骨颈骨折是人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）的适应证，然而国外学者曾报道，慢性肾功能衰竭患者行人工全髋关节置换术伴随着高并发症发生率和高病死率[2-3]，这些并发证被认为与肾病患者的代谢失衡、终末期肾病的自然病程及手术创伤应激有关。因此充分的术前评估及正确的围术期处理十分重要。本研究回顾分析了中南大学湘雅二医院（以下简称“我院”）2010年1月～2013年12月收治的慢性肾功能衰竭行人工全髋关节置换术患者，对围术期处理及预后作经验性总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究纳入了我院收治的慢性肾功能衰竭行人工全髋关节置换术患者共19例（21髋），其中男11例，女8例，均常规接受血液透析治疗，术前血透时间2～13年，平均（6.10±2.88）年。本组患者年龄51～72岁，平均（63.2±6.3）岁，均为初次人工全髋关节置换术。患者术前诊断包括股骨头坏死8例（10髋），髋关节骨性关节炎5例，股骨颈骨折6例;其中10例患者合并高血压，4例合并冠心病，6例合并糖尿病，3例合并尿路感染，5例合并电解质紊乱，6例合并低蛋白血症，8例合并肾性贫血。其他包括白内障、消化性溃疡、高脂血症等。94%的患者存在除肾衰以外的其他一种或多种并存病。排除标准：①依据美国ACC/AHA 2007版指南[4]，术前需进行进一步治疗的冠心病患者;②麻醉美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅴ级，围术期风险极高的患者;③急性肾衰患者，透析时间未满1年的患者以及常规行腹膜透析的慢性肾衰患者。
1.2 术前评估
经X线和（或）磁共振（MRI）确诊的有人工全髋关节置换术手术指征的慢性肾衰患者，即被收治入院，详细询问病史，记录各项基础疾病，并进行髂关节Harris评分（HHS）[5]以及视觉模拟评分（VAS）[6]。常规检查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）。查胸片、心电图和骨密度（BMD）;年龄大于60岁者，常规检查心脏彩超及肺功能。有泌尿系感染症状者行中段尿培养。有冠心病、高血压病史者请心血管内科医师会诊，必要时术前行数字减影冠脉造影（DSA）或CT血管造影（CTA），以明确是否需先行内科治疗。在心内科医院协助下完成改良心病风险评分（RCRI）[5]。
1.3 围术期处理
为降低术后感染风险，留置颈内静脉置管的血透患者被建议拔出导管，术前或行内瘘手术。股骨颈骨折的患者术前常规行持续皮牵引术，6例患者均使用了镇痛药物和（或）催眠镇静药。服用阿司匹林者，术前停药7 d。积极处理高血压、糖尿病、电解质紊乱等伴随疾病。术前24 h内接受1次有肝素血透，控制血钾<4.5 mmol/L，血尿素氮（BUN）<8.0 mmol/L，肌酐（Cr）<110 μmol/L。见表1。
1.4 手术资料
手术均采用了全身麻醉，经髋关节后外侧入路（改良Gibson入路）实行髋关节置换。7例骨质条件差的患者（股骨干为Dorr C型[6]或BMD值<2.5T）使用了骨水泥型假体;2例股骨干为Dorr C型但髋臼条件良好的患者，使用了混合型假体;10例（12髋）骨质条件较好的患者（股骨干为Dorr A型或B型）使用了全生物型假体。2例双侧均需手术治疗的患者，征求患者本人意愿后，均放弃行同期双侧人工全髋关节置换术。术中及术后使用头孢曲松48～72 h抗感染，19例均无术前使用抗生素;骨水泥则常规加入万古霉素（40 g骨水泥+1 g万古霉素）。术中使用血细胞回输仪（Cell Saver 5+）行自体血回输。术后常规留置引流管24～48 h。
1.5 术后治疗与康复
手术当天不进行血透，术后第2天行1次无肝素血透，此后隔天行1次常规血透。依据美国骨科医师学会（AAOS）指南[7]（2011版指南发表前依据2007版，但入组患者的抗栓方案相同），术后使用间歇性气囊加压装置物理防栓，并予阿司匹林抗血小板。未使用华法令、利伐沙班及额外的肝素或低分子肝素抗凝;但术后每3天行下肢深静脉及血管内瘘彩超检查。术后使用奥美拉唑防止应激性溃疡。糖尿病患者术后使用持续皮下胰岛素泵入[8]（CSII）控制血糖;肾性骨病患者术后予鲑鱼降钙素及骨化三醇治疗。使用骨水泥型假体的患者术后均被允许完全负重;使用混合型和生物型假体的患者，术后3周使用双拐行10%负重活动，此后逐步增加负重，2个月后弃拐。
1.6 随访
患者术后3个月、6个月、1年以及此后每年于我院门诊复诊，临床评估其关节功能、疼痛评分及影像学复查。记录围术期并发症、远期并发症，进行性死亡、人工关节脱位等事件电话随访，并记录90 d生存率。
1.7 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，采用Wilcoxon符号秩检验对手术前后HHS和VAS疼痛评分进行比较，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者术前一般情况及手术资料分析
患者术前ASA麻醉分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级14例，Ⅳ级2例。RCRI评分为0～2分;血红蛋白为106～144 g/L，平均（124.8±12.2）g/L，白蛋白33.0～45.3 g/L，平均（38.1±3.7）g/L;凝血酶原时间9.5～14 s，平均（10.6±0.7）s，活化部分凝血活酶时间25.7～46.7 s，平均（31.6±2.4）s;无电解质失衡，血压和血糖控制达到治疗目标。手术时间55～105 min，平均（86.3±5.9）min;术中出血量400～1150 mL，平均（586.9±121.3）mL;自体血回输量300～760 mL，平均（425.2±53.1）mL;5例患者术后输异体悬浮红细胞200～400 mL，平均（320.0±109.5）mL;异体输血率为26.3%。术后引流量100～550 mL，平均（245.3±62.7）mL。 2.2 功能和疼痛评分
术前髋关节Harris评分为0～70分，平均（32.3±22.8）分，术后90 d为63～100分，平均（89.6±8.2）分，手术前后Harris评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;术前VAS疼痛评分为3～9分，平均（5.7±1.7分），术后90 d为0～5分（0.7±0.3）分，手术前后VAS疼痛评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。患者术后髋关节功能大大改善，21侧全髋关节置换的优良率为90.5%，疼痛完全或部分缓解。
2.3 并发症
死亡2例，无失访病例，除1例术后8个月死亡，均达到1年以上的随访，随访8～43个月，平均（22.4±7.8）个月。住院期间，1例发生无症状的下肢深静脉血栓，1例发生抽搐。1例患者出院5 d后发生医院获得性肺炎，并再次入院接受治疗。本组19例早期（术后90 d）并发症率为15.7%。远期并发症：有1例患者于术后4个月发生人工关节后脱位1次，全麻下手法复位成功;1例发生高血糖高渗状态并昏迷跌倒致假体周围骨折;1例使用混合型假体，术后2年发生髋臼假体松动。本组19例均无假体周围感染及伤口感染。2例死亡患者中，1例于术后8个月发生社区获得性肺炎，并发脓毒症、代谢性酸中毒、肺水肿、呼吸衰竭，患者本人放弃透析治疗后死亡;1例于术后19个月发生脑卒中死亡。无早期死亡病例;90 d生存率为100%，1年生存率为94.7%。
3 讨论
3.1 风险评估与术前干预
Mont等[9]研究结果表明，一般人群择期行人工全髋关节置换术的患者90 d病死率为0.5%，而因髋部骨折行非择期人工全髋关节置换术的患者90 d病死率高达9.3%，高龄、ASA分级Ⅲ～Ⅳ级和术前曾发生心血管事件是致人工全髋关节置换术患者死亡的危险因素，而终末期肾病又使得患者的心血管疾病风险和死亡风险也大大增加[10]。因此，术前需由多学科医师综合评估患者手术风险。对于择期手术患者可不惜推迟手术，经内科干预后降低ASA分级和RCRI评分;对于高风险的股骨颈骨折患者，术后应积极处理并存病，治疗肾性贫血，改善或纠正代谢失衡。为降低术后病死率，经术前评估后本研究排除了部分不具备手术条件的患者，并予手术患者正确的围术期处理，因而本组无90 d内死亡病例;90 d并发症发生率为15.7%，预后满意。
3.2 肾性骨病与假体选择
终末期肾病患者体内往往缺乏活化的文生素D3，诱发低钙、高磷、高甲状旁腺素，进一步导致骨的高转化率，以代偿血中的钙磷平衡。低骨量、骨质疏松常常导致假体内陷、松动或假体周围骨折，使肾衰患者的关节翻修率增高。因此，肾性骨病的治疗应该成为人工全髋关节置换术术后治疗的重要组成部分。此前的研究对于假体的选择出没有一致的结论：曾德辉等[11]认为骨水泥人工股骨头置换术应该成为此类患者的首选;但有研究表明，人工全髋关节置换术与股骨头置换术比较，并发症和病死率没有明显差异，而人工全髋关节置换术在各随访期内HHS均高于股骨头置换术[12];Sakulkale等[2]和Toomey等[3]的研究也并未表明骨水泥型假体有令人满意的远期效果。有研究表明，生物型假体在长期透析患者中也能与骨长期、可靠地结合[13-14]。因此，可以依据患者的骨质条件、年龄及活动偏好来选择合适的假体。
3.3 血糖控制与感染预防
全髋关节置换术后一旦发生感染，后果往往是灾难性的。而应激性高血糖和过高的糖化血红蛋白，已被证实是外科手术伤口感染的危险因素[15-16]，所以对糖尿病患者、糖耐量减低者和术后发生应激性高血糖的患者术后的血糖控制是预防感染的重点工作之一。同样，如果胰岛素用法或用量不当发生低血糖，对于围术期患者也是十分危险的。为了平衡文持术后的血糖，推荐使用CSII来控制血糖。在Dorr等[8]的研究中，未见不良事件发生。此外，抗生素的使用也是预防感染的重要环节。对于无肾衰的患者，有学者推荐在严格无菌条件下，广谱抗生素使用48～72 h即可[17]。但慢性肾衰患者肾脏排泄功能极差，药物半衰期长延长，易在体内蓄积，故不推荐延长抗生素使用时间。本研究选用肾毒性小、半衰期长的广谱抗生素头孢曲松钠预防感染，并在48～72 h内停药，本组19例（21髋）未见感染病例。
3.4 并发症与死亡的预防
低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班都经肾脏代谢，慢性肾衰患者使用这类抗凝药存在高风险[18]。本组使用机械预防和阿司匹林抗血小板，仅有1例出现无症状深静脉血栓，预防效果满意。1例出现抽搐，1例出现肺部感染，分别与术后低血钙和尿毒症患者免疫功能异常有关;因此应做好术后各项生化指标的监测，鼓励患者早期下床活动，指导正确的拍背、排痰，积极预防院内感染。本组1例假体周围骨折和1例髋臼假体松动，需行关节翻修手术，均与肾性骨病有关;多数患者出院以后，对肾性骨病的治疗依从性差，未能积极配合内分泌科医师进行长期的治疗与随访。因此应加强患者的出院宣教，告知患者终末期肾病并不是一种单一疾病，而是影响多器官系统功能的疾病，需长期系统治疗。2例死亡患者，与人工全髋关节置换术手术无明显因果关系，但可能与终末期肾病的自然病程有关。
本研究存在一些不足：首先，随访时间还不够长，随着时间的推移，也许会有更多的假体松动病例或死亡病例出现，将能获得更全面的临床资料;其次，本研究类型是回顾性的研究，受研究类型所限无法对患者出院后的活动、后续治疗进行一致地干预，因此结果可能存在偏倚。
对于患有慢性肾衰并长期接受血液透析的患者，若合并股骨头坏死、髋关节骨性关节炎或股骨颈骨折，行全髋关节置换术可以减轻疼痛，改善关节功能，提高生活质量。但是，较高的手术风险及早期并发症率不容忽视。虽然正确的术前评估和围术期处理可使手术相对安全可行，但是慢性肾衰患者存在的高风险和其较短期望寿命，使得“获益/风险”的比值高于普通人群。 [参考文献]
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