多通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的可行性
[摘要] 目的 分析多通道微创经皮肾镜取石术在复杂性肾结石治疗中的应用可行性和安全性。 方法 选取2013年9月～2014年9月在吉林医药学院附属医院治疗的88例复杂性肾结石患者，将其分为对照组和观察组，分别实施微造瘘（18F）单通道微创经皮肾镜取石术和多通道微创经皮肾镜取石术治疗。比较分析两组患者的临床治疗效果。 结果 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间之间的差异无统计学意义（P > 0.05）;对照组患者的一期、二期术后结石清除率分别为50.00%、68.18%，观察组患者的一期、二期术后结石清除率分别为72.73%、88.64%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）;对照组患者的辅助治疗率达到43.18%，观察组患者的辅助治疗率仅为18.18%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组患者的术后各并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 在复杂性肾结石临床治疗中，实施多通道微创经皮肾镜取石术治疗，能够提高患者的结石清除率，取得良好的临床治疗效果，值得在临床加大推广应用。
[关键词] 多通道微创经皮肾镜取石术;复杂性肾结石;可行性
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）01（a）-0059-04
Feasibility of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi
WANG Bingfeng
The Affiliated Hospital of Jinlin Medical College， Jilin Province， Jilin 132013， China
[Abstract] Objective To analyze the feasibility and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treating complex renal calculi. Methods From September 2013 to September 2014， 88 patients with complicated renal calculus treated in the Affiliated Hospital of Jinlin Medical College were selected and divided into control group and observation group， patients of two groups were given implemented micro fistula （18F） single channel of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy stone surgery respectively. The clinical effect of two groups was compared andanalyzed. Results The operation time， intraoperative bleeding， hospitalization time of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The one and two stage postoperative stone clearance rates in the control group were 50.00%， 68.18%， and one stage and two stage postoperative stone clearance rates in the observation group were 72.73%， 88.64%， the differences were statistically significant （P < 0.05）; The auxiliary treated in control group rate was 43.18%， The auxiliary treated in observe group patients was only 18.18%， the difference was statistically significant （P < 0.05）; the complication rates after surgery in the control group were significantly lower than those in the observation group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion In the clinical treatment of complicated renal calculi， the implementation of multi channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy treatment can improve the removal rate in patients with gallstone， obtain good clinical outcomes， and it is worth popularizing and applying in clinic. [Key words] Multi channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; Complex renal calculi; Feasibility
复杂性肾结石主要包括肾多发性结石、完全鹿角型结石以及部分鹿角型结石，在其临床治疗中，应用微创经皮肾取石术，单通道通常难以彻底取净结石[1]。多通道微创经皮肾镜取石术则有助于提高其结石清除率，本研究对吉林医药学院附属医院（以下简称“我院”）治疗的复杂性肾结石患者的临床资料进行了统计分析，探讨了多通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的可行性，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年9月～2014年9月我院收治的88例复杂性肾结石患者，随机分为观察组和对照组，每组各44例。观察组患者中男25例，女19例;年龄45～65岁，平均（52.10±10.14）岁;发病部位，左侧24例，右侧20例;结石类型，18例为多发性肾结石，5例为完全性鹿角形结石，16例为部分性鹿角形结石，5例为孤立肾伴结石。对照组中男26例，女18例;年龄43～62岁，平均（50.60±9.25）岁;发病部位，左侧23例，右侧21例;结石类型，19例为多发性肾结石，6例为完全性鹿角形结石，13例为部分性鹿角形结石，6例为孤立肾伴结石。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 治疗方法
对照组患者给予微造瘘（18F）单通道微创经皮肾镜取石术，对患者进行硬膜外麻醉或全身麻醉，首先让患者取截石位，经患侧输尿管开口将F5输尿管导管逆行置入肾盂，然后让患者取俯卧位，将一小枕垫在患者肾区腹部，将手术区域充分暴露出来。经输尿管导管将生理盐水注入将人工肾积水制作出来，在肩胛线至腋后线和第11肋间或第12肋缘下间的区域设置穿刺点，B超引导下将14号肾穿刺针刺入目标肾盏，进入后将针芯拔出来，穿刺成功的标志为穿刺鞘内溢出尿液。经针鞘向肾集合系统引入0.035 in斑马导丝，沿着斑马导丝用筋膜扩张管有效扩张穿刺通道，从8F扩张到18F，递增速率为2F，置入18F Peel-away塑料薄鞘，然后将11.5F输尿管肾镜引入。用气压弹道碎石机碎石，然后钳夹排除或冲洗出碎石。将5F或6F输尿管双J管留置其中，同时将18F肾造瘘管置入。观察组患者给予多通道微创经皮肾镜取石术，对目标肾盏进行穿刺，方法同上，将18F经皮肾通道建立起来，依据结石具体位置将2～3个经皮肾通道建立起来，以为碎石取石提供良好的前提条件。
1.3 术后处理
术后将5F或6F双J管及18F肾造瘘管常规留置其中。术后5 d对腹部平片（KUB）进行复查来判断，KUB未见手术侧尿路内高密度影或可见直径<4 mm的高密度影为结石清除，KUB见手术侧尿路内直径≥4 mm的高密度影为结石残留。一旦发现有结石残留，则立即给予患者体外震波碎石或二期取石术;术后2周～1个月将输尿管双J管拔除。
1.4 观测指标
观察患者术中出血量、手术时间以及住院时间，并分析两组患者一期、二期术后的结石清除率，对两组患者的各项观测指标实施对比分析。
http://www.751com.cn/ 1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间比较
两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
表1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间比较（x±s）
2.2 两组一期、二期术后结石清除情况及辅助治疗情况比较
两组患者一期和二期术后结石清除率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组患者的辅助治疗率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 两组一期、二期术后结石清除情况及辅助治疗情况比较[n（%）]
注：与对照组比较，*P < 0.05
2.3 两组术后并发症发生情况
结果显示，观察组患者的术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
表3 两组术后并发症发生情况[n（%）]
注：与对照组比较，*P < 0.05
3 讨论
3.1 经皮肾镜取石术在复杂性肾结石治疗中的应用
肾结石作为泌尿系统的一种多发病和常见病，在临床治疗中，多采用经皮肾镜取石术治疗，其手术的创伤相对较小，有着相对较快的疗效。经皮肾镜取石术是近年来泌尿外科开展的新的微创治疗肾结石的手术方式，所用的设备先进且数量多，为了手术顺利进行，术前的准备工作必须做到完善而仔细，任何环节准备稍有不足轻则可影响手术顺利进行，重则引起出血、胸膜损伤、大量胸腔积液等严重并发症，给患者带来痛苦和经济损失[2]。因此在其手术治疗中则需要做好各种手术准备：①术前的访视要根据患者病情做好其体位训练，尽童使其术前能适应较长时间的俯卧。②术前要将术中所需物品准备齐全，设备的放置到位并仔细调试到最佳使用状态。③术中一方面要及时补充术者所需用品和仪器的调试，另一方面要协助监测患者的各项生命体征变化和询问患者术中有无胸痛、呼吸困难、腹胀等不适，如有异常情况应告知术者和麻醉医生及时处理。④术毕要妥善固定肾造屡管及导尿管，严密观察其引流液的量、颜色、性质，以及时发现术后并发症，并且及时做好术后的健康教育。只有通过与麻醉医生和术者的密切配合，才能保证手术治疗的成功和患者顺利康复[3-4]。在本次手术中对照组患者实施微造瘘（18F）单通道微创经皮肾镜取石术，观察组患者实施多通道微创经皮肾镜取石术，但是两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间之间的差异无统计学意义（P > 0.05）。由此可以明显看出在单纯的手术效果方面，单通道和多通道微创经皮肾镜取石术差异不大。 3.2 多通道微创经皮肾镜取石术的应用优势
肾结石是泌尿外科常见病，复杂性肾结石的治疗一直是难点问题，目前在医学中对于复杂性肾结石的定义还比较模糊，一般复杂性肾结石指的是多发结石、异位肾结石、鹿角形结石以及双侧结石等，也有有学者认为直径超过2.5 cm的结石位复杂性肾结石，目前此类发杂性肾结石采用的治疗方法为经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），但是这种方法在治疗中还具有局限性，针对一些大块性以及肾功能不全的患者还需要采取开放性手术治疗[5-7]。经过几十年的临床实践，PCNL具有创伤小、对患者危害小的优点，目前常采用微创经皮肾镜取石术治疗。
在采用PCNL术治疗复杂性肾结石的过程中，成功的关键在于定位准确，采用B超引导经皮肾镜能够显示出肾脏的内部结构以及肾实质的厚度，具有准确性和安全性。在术中应牢记皮肤至肾盏的深度，导丝应保持伸直置入深度足够，为避免肾盂的伤害，扩张器的深度要小于穿刺深度1 cm[8]。相关医学研究表明[9-10]，在复杂性肾结石的治疗中，微创经皮肾镜取石术的通道对治疗效果造成直接而深刻的影响，通常认为多通道微创经皮肾镜取石术的安全性与有效性较单通道微创经皮肾镜取石术高，在各方面均具有优越性。本研究结果表明，两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间之间的差异无统计学意义（P > 0.05）;观察组患者的一期、二期术后结石清除率均显著高于对照组，辅助治疗率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），与相关医学研究结果一致[11-13]，充分说明了多通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石不会增加患者术中出血量，也不会延长患者的手术时间及住院时间，且能够显著提升患者的一期、二期术后结石清除率，极大降低患者的辅助治疗率，安全有效。
3.3 微创经皮肾镜取石术并发症预防策略
肾结石传统的治疗手段包括药物治疗和开放性手术治疗，长期服用排石药物，会严重损伤胃黏膜。有些患者采取这种保守的治疗方式，不仅没有将结石排出体外，而且还患上了严重的胃病，承受着巨大的心理负担[14]。因此，药物治疗只能是一种治疗结石病的辅助手段，无法从根本上解决问题。而开放性手术治疗采取的是一种物理取石方法，患者在手术过程中往往要遭受巨大的身体创伤，手术伤口往往长达十至二十厘米，因此恢复时间也特别长。经皮肾镜下取石术是一种微创手术，经皮肾镜配合各种先进的腔内碎石设备，成为治疗复杂性肾结石的首选方式[15-19]。手术过程中，仅在患者的腰部做一小孔，将筷子粗细的内窥镜伸入到肾脏的结石部位，利用腔内碎石、取石器械将结石击碎、取出，具有手术创伤小、术后恢复较快等诸多优点，因此被广泛地应用于临床治疗各种结石[20]。
经皮肾镜碎石取石术对机体组织的创伤小，明显降低了手术的风险，提高了手术的成功率，是现阶段治疗复杂性肾结石的最佳方法[21]。但是，经经皮肾镜下取石术可以获得良好的效果，但也会导致一些并发症的出现。本研究结果显示，88例患者未出现死亡病例，以及气胸、大血管损伤、腹腔脏器损伤、肾切除病例，但共有33例患者出现术后出血等并发症。其中，术中出血是一种常见的并发症，大多出现在穿刺和扩张以及碎石阶段。为了防止出血的出现，手术过程中要注意提高操作水平，并保持动作的轻柔性，避免因为追求一期结石清除率而导致出血[22-24]。需要注意的是，即使穿刺针刺入肾盏位置、角度及深浅均正常，但如果引流出尿液较红，需要考虑可能为穿刺过程中损伤小血管或入针点位置判断有误所致，需要再次对入针点位置予以确认，必要时可予以重新穿刺，并避开小血管位置[25]。其中对照组有21例患者出现并发症，其并发症发生率为47.73%，观察组患者中12例患者出现并发症，其并发症发生率为27.27%，两者差异显著，由此可以明显看出在复杂性肾结石治疗中，多通道微创经皮肾镜取石术效果能够显著低于单通道微创经皮肾镜取石术，可以降低患者并发症发生率，可以加大推广应用。
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