有关我国医疗改革中的政府职能研究
2005年11月,中央电视台《新闻调查》节目报道了哈尔滨医科大学第二医院在67天里收取患者翁文辉医疗费550万元的事件,引起了举国上下的关注,该事件也成为2005年影响最大的医疗纠纷案。该事件曝光以后,社会各界的评论铺天盖地,之后更是带出了诸如深圳天价医疗案之类的一系列案件,中国的医疗业顿时成了众矢之的,医患矛盾大有一触即发之势。在激烈争论的同时,人们几乎同时想到了一个问题,“天价医疗案”为何会屡屡出现,这就是中国20多年来医疗改革的结果吗?人们的思考重点又落到了医疗体制改革上。我国进行了20多年的医疗体制改革,但改革的结果却不能令全国人民满意,人民“看病难”、“看病贵”的问题比之以前更为突出,正如国务院发展研究中心在其报告中所说的那样“改革开放以来,中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展,但暴露的问题更为严重,从总体上讲,改革是不成功的。”
一、我国医疗体制改革的历程
20世纪80年代,为配合改革开放的大局,我国的医疗卫生行业开始了打破“大锅饭”的体制改革,目标是为了解决全国人民看病难的问题。随着改革开放的深入和市场经济体制的确立,到了90年代,我国的医疗卫生体制的改革也进入了一个新的阶段,医院的产权改革成了改革的重点,产权改革的目标是要建立以公办医院为主体、多种所有制医院共存的医疗市场。随着产权改革的深入,私营医院、民营医院开始大量涌现,原有的国营公立医院也在坚持国家控股的前提下积极实行市场化的运作,与此同时政府对医疗卫生行业的财政投入也持续减少,“以药养医”的医院生存机制形成并迅速成为占主导地位的模式。从80年代医疗卫生体制改革开始,到1999年《医疗机构管理条例》出台,再到2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导思想》的公布,一直到国务院发展研究中心报告公布之前,中国医疗卫生行业的市场化程度越来越高。然而与此形成鲜明对比的是,国民看病难的问题不仅没有得到解决,反而越来越突出、越来越严重。据卫生部2004年12月公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示,由于经济原因,我国有48.9%的居民生了病不去医院,在去医院看病的患者中,有29.6%的该住院的不住院,造成这种局面最直接、最根本的原因就是医药费太贵,远远超出了我国大多数居民的承受能力。有记者在郑州市统计局城调队得到这样一组数据:2004年,郑州市人均年医疗保健费用支出为618元,而1984年,郑州市人均医疗用品和药品费用支出为2.52元,在这20年里,郑州市城镇居民人均年可支配收入增长了14倍,人均消费支出增长了11倍,但人均年医疗费用却增长了244倍。"①
医疗体制改革的目的是解决“看病难”问题,使全民族的健康水平获得最大限度的提高,然而二十多年来的改革结果却是越来越多的人因为医疗费用的日益昂贵而看不起病,这使得我们不得不承认我们的这场改革中出了偏差,是不成功的。但挫折并不可怕,我们的改革就是在不断的摸索中前进的,关键是我们要找出我们失利的原因,为我们下一步的工作提供借鉴。
二、我国医疗体制改革失败的原因分析
究竟是什么原因引起了这些问题?我国学术界对此的讨论焦点集中在“是不是市场化应该对改革后医疗体制的弊端负责”。一些学者将医疗体制改革后出现的问题归咎于“市场化”。有的认为,“市场化”使得医疗费用大幅攀升,医疗服务非常不公平。医疗资源利用率低下,人们的健康指标停滞不前,甚至恶化。有的认为,商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事务发展的规律。还有人甚至主张逆转社会医疗保险的改革实践,恢复并扩展公费医疗体制。“要想成功地解决问题,就必须对正确的问题找出正确的答案。我们经历失败常常更多地是因为解决了错误的问
①邢进、张志颖,《全国医改郑州现状调查》,中国网,2005年8月4日。
题,而不是因为我们为正确的问题找到了错误的答案。”
笔者认为,简单将板子打在“市场化”上并不合理。如果按这样的诊断“开药”,那么我们无疑又会回到缺医少药的时代。严格地说,医疗体制的市场化有两方面的含义:一是指医疗保险的“市场化”,即民营的甚至商业性的医疗保险主宰医疗保障体系。二是指医疗服务的“市场化”,即医疗服务提供者的主要收入来源为服务收费而非国家拨款。
循着以上思路,笔者认为,我国20多年的医疗体制改革并没有真正呈现“市场化”的特点。具体而言:
(一)我国医疗体制的市场化程度比较低。“市场经济”是公平竞争的自由经济,为此,政府要转变行政观念,置身于直接的市场经济之外,要实现行政职能的公共化,政府行政的行为公开化,政府政策的公平化,要尊重、支持、保护独立的经济法人的主体地位,并广泛实行普惠制。“市场化”过程中,各个经济主体地位应该是平等的,主体间竞争应是公平有序的,但民营医院与公立医院的待遇并不相等。据统计,目前我国公立医院拥有的床位、设备、医务人员等医疗资源仍占全国医疗资源的90%以上,多渠道办医的格局远未形成。①社会资金进入医疗卫生领域比较困难的原因是,卫生部将公立医院定为非营利性,照章缴税,不给补贴,所以民营医院难以与公立医院展开公平竞争。我国公立医院尽管从名义上被认定为公益性,但实质上早已与营利性别无两样。中国各级医疗机构大多数是公立医院即公益性的医疗机构,但在投入补偿机制不到位的情况下,它们在经营上具有明显的趋利性,而民营机构中却有相当多的非营利性组织。也就是说,“产生了一种反常的结果:在其他条件不变的情况下,私人企业中的个人活动最有可能符合公共利益,而在行政机构中,人们却最有可能恣意追求最大化个人利益。”②