阴式子宫切除术的疗效观察
经阴道子宫切除术
摘 要：目的:探讨经阴道子宫切除术的可行性及临床应用价值。方法:改良经阴道子宫切除手术步骤,对１８ 例有子宫切除手术适应症者行经阴道子宫切除术,取同期经腹切除子宫１８例作对比分析。结果:阴式组较腹式组手术时间长、术中出血稍多( P < 0. 0５),而术后肛门排气时间、术后镇痛例数、术后住院日阴式组少于腹式组( P < 0. 01)；术后病人满意度阴式组明显高于腹式组( P < 0. 01)；两者术后性生活满意度无差别。结论:阴式全子宫切除术具有术后疼痛轻,恢复快,住院日缩短，病人满意度高等优点,是一种安全、手术效果好、副反应少的手术方式。
关键词： 子 宫； 经阴道子宫切除术
Observing the Clinical Curative Effect of Vaginal Hysterectomy
Abstract: Objective： Observation of feasible and clinical application value of vaginal hysterectomy. Method: Improving vaginal hysterectomy procedure for 18 cases of patients who are applicable to hysterectomy involved with vaginal hysterectomy. Taking 18 cases of patients for belly and vaginal hysterectomy as comparison analysis. Result: The virginal type group is longer time than belly type and bleeding is more slightly in operation (P<0.05); but the exhausting gas from the cavity of bottom, pain killing cases and inward days for virginal type after operation are less than belly type group (P<0.01); The satisfactory degree of virginal type is apparently than belly type group (P<0.01); Two groups have no difference for sex after operation. Conclusion: The virginal type of entire womb cutting operation has advantage of slight pain, fast recovery, short inward period after operation so that the patients are satisfactory. Therefore, it is a safe, good effect and less side-effect operation.
Key words: Uterine; Vaginal hysterectomy
我们采用经过改良的阴式全子宫切除术，简化了手术步骤,取得良好效果,现将其方法和临床疗效总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：将36例因子宫良性病变行全子宫切除的患者分为两组: 阴式全宫切除18例,年龄35～56岁,平均43岁; 其中子宫肌瘤12例, 子宫腺肌瘤4例, 功能失调性子宫出血2例。常规腹式全子宫切除18例, 为对照组, 年龄32～ 52岁, 平均45岁; 其中子宫肌瘤10例,子宫腺肌瘤5例, 功能失调性子宫出血3 例。两组患者均有一胎以上生育史, 两组子宫均<1２周, 活动度好, 除术前常规妇检外, 所有患者均作宫颈细胞学涂片检查, 对于不规则阴道流血者,分段诊刮排除子宫恶性病变。
1.2 手术方法
1.2.1 阴式全子宫切除手术操作:病人取截石位,常规消毒、铺巾、导尿、暴露宫颈。在膀胱沟下与后穹窿与宫颈交界处中间粘膜下注射立止血1u加生理盐水混合液２０ｍｌ。于膀胱宫颈沟下方约3mm处环绕宫颈切开宫颈与阴道交界粘膜,深3～4mm达宫颈粘膜，电刀钝锐性分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙,达前后腹膜反折，打开前后腹膜靠宫颈一次性钳夹骶主韧带，切断后缝扎近端的断端,宫颈侧不缝。此时再次触摸子宫,了解子宫大小,活动度,肌瘤位置等,视具体情况再进一步处理。子宫大难牵出者,可用宫颈绀绀夹宫颈两侧,自宫颈始将子宫对半切,如见瘤体影响子宫下降随时将肌瘤挖除,同时结合行子宫分碎术,去核术等,可望有效缩小子宫体积后牵出。子宫不大者,则以食指触摸附件拉出,直视下断两侧卵巢固有韧带。如附件有病变,则断卵巢悬韧带,亦可切下子宫后再处理附近件;各残端线尾保留,但避免牵拉,检查无出血后剪断线尾,将腹膜与阴道粘膜一层连续交锁缝合，阴道塞纱团压迫止血。
1.2.2 经腹横切口全子宫切除术：按传统经腹全子宫切除步骤操作［1］。
1.3 统计学方法：计量资料数据用均数±标准差表示, 采用t 检验, 计数资料采用X2 检验。2 结果
2.1 阴式全宫组16 例单纯子宫全切除, 1例单侧附件, 1例双侧附件切除。腹式全宫组15例单纯子宫全切除, 2例单侧附件, 1例双侧附件切除。两组患者手术时间、术中出血量、术后需镇痛、肛门排气时间、住院天数、手术满意度、性生活满意度等比较, 见表1。
表1 两组患者术中、术后情况比较(略)
2.2 随访结果:术后3个月随访, 两组均无下腹坠痛, 性生活满意, 阴检及盆腔检查, 阴式全宫组阴道残端愈合好, 无息肉, 盆腔无炎性包块及血肿。
3 讨论
阴式子宫切除术, 具有不需作腹部切口、体表不留瘢痕、手术时盆腹腔干扰少、术后恢复快等优点［2］, 由于术野狭窄, 暴露和操作相对困难而致手术时间稍长, 平时应用少导致对局部解剖不熟悉等因素, 未被广泛应用, 主要用于一些子宫脱垂患者。在推崇微创手术、以人为本的今天, 患者更容易接受经阴道子宫切除术。
本研究表明,阴式组手术时间较开腹组长、术中出血稍多( P<0.05)、术后住院天数、术后肛门排气时间比开腹组少,比较有显著性差异( P<0.01) ，说明与经腹手术比较,其手术时间相对较长，出血稍多,但不影响其术后恢复快的特点。对手术满意度阴式组满意度明显高于腹式组( P < 0. 01)，而两组性生活满意度无明显差异( P>0.05) , 说明患者更容易接受经阴道子宫切除术。
对于经阴道子宫切除术我们有以下手术体会：①要从思想上打消对阴式全宫手术复杂、不易暴露、易损伤周围脏器等不良顾虑,施行该手术的关键是熟悉掌握盆腔的解剖位置关系,术中要胆大心细,只要分离组织层次清楚,完全可以避免出血较多及周围脏器损伤,熟练后手术时间可大大地缩短。②解剖层次清楚,基本操作熟练是减少术中出血的关键。由于宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙的血运丰富,极易渗血和出血,使用立止血溶液进行水压分离间隙,既减少术中出血,又使间隙疏松易分离，术中采用电刀进行分离可明显减少出血使术野清晰。在膀胱下方3 mm 处环切宫颈与阴道交界处的粘膜3～4mm 深达宫颈筋膜,切口过浅,分离时出血多,也容易伤及膀胱层,过深则因宫颈前筋膜已被切开而不易分离。 切口深度掌握好,膀胱宫颈间隙易分离。由于手术野小，钳夹组织时必须紧贴子宫。③不常规翻出子宫后处理附件,术者予食指将附件拉出，直视下一次性断卵巢固有韧带,圆韧带。术中除子宫动静脉断端及附件断端双重缝扎外,所有韧带组织残端均一次缝扎牢固,既缩短了手术时间,又减少了出血量。阴道粘膜及腹膜一层缝合不留死腔,减少术后盆腔血肿产生省略各韧带残端相互打结步骤,节省手术时间。因为非脱垂子宫,不必重建盆底支持结构［3］。④本术式附件残端不包埋于阴道残端内,故可避免发生术后性交疼痛,也不易引起附件残端感染及下腹牵拉。阴道残端和腹膜采用可吸收线一层缝合法,既不留死腔,又无术后出血和残端息肉形成。
阴式全宫术有较小创伤、较快康复、无腹部切口等优点，适用于子宫良性病变，且盆腔无粘连者，对于各类妇科恶性肿瘤、盆腔粘连、巨大子宫肌瘤以及阴道狭窄者不宜采用经阴道子宫切除术。在提倡微创手术的今天, 在技术条件成熟情况下,而无禁忌征者，全宫切除术应优先选择经阴道途径。
参考文献：
［1］ 苏应宽, 刘新民.妇产科手术学［Ｍ］.第2版.北京:人民卫生出版社,1992. 87.
［2］ 曹泽毅. 中华妇产科学［Ｍ］. 北京: 人民卫生出版社, 1999.1819.
［3］ 孟庆芝. 非脱垂子宫经阴道切除术的改进［J］. 中华妇产科杂志,1999 ,34：1922.