考研专业内科学试题汇集 第2页
脑出血的治疗原则
答：1)降低颅内压 降低颅内压是治疗急性出血性脑血管病的关键。目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成。目前最常用的是高渗脱水剂和利尿剂以及肾上腺皮质激素等。高渗脱水剂以20%甘露醇为常用。通常以250毫升快速静滴或推注。药物输入后15～30分钟颅内压开始下降，2小时后达最低水平，文持4～6小时左右，反跳现象较轻。肾上腺皮质激素有抗脑水肿的作用。目前多用地塞米松10～40毫克加葡萄糖或20%甘露醇250毫升内静脉滴注。连用3次，可以减少感染等并发症，效果良好。(2)调整血压 脑出血的患者多伴有高血压，而适当调整血压，有利于出血部位血小板聚集而止血。但应该注意的是血压不易降得太快，否则，若血压降得太快，会使本来已受损而有限的血管调节作用不能发挥；降得太低，会使病灶区的血液供应更趋减少，而使病情恶化。(3)止血和防止再出血 一般认为止血药对脑出血无效，但对蛛网膜下腔出血有一定帮助，主张早期用5～7天为限，常用6氨基己酸6～12克静滴，每日1次，或止血芳酸400～600毫克静滴，每日1次，合并上消化道出血时，加用云南白药、甲氰咪呱等药物。(4)文持营养，防止水电解质紊乱 每日补液1500 ～2000毫升，补钠5克，补钾2～3克。出血多者，可适当增加补液量，体温每升高1℃，每公斤体重可增加液量5毫升。(5)预防和治疗并发症 脑出血最常见的并发症是脑疝，消化道出血，肺部感染和脑心综合征等，在治疗中应严密观察，一旦出现并发症，要进行有效的治疗。
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重症肌无力的发病机理及治疗
答：1发现重症肌无力的发病是自身免疫异常引起的。在正常情况下运动神经末端合成乙酰胆碱，并储存在突触小泡中，每个突触小泡内均含有足量的乙酰胆碱，神经兴奋到达末端时，能引起突触小泡内的乙酰胆碱进入突触间隙，并散布到突触后膜，与突触后膜上的乙酰胆碱受体结合，引起突触后膜的离子转移和膜电位产生，从而完成肌肉收缩。由此可见乙酰胆碱在肌肉收缩过程中起着决定性作用，它的含量减少、含量降低或者受体数减少、敏感性降低均可以导致肌无力产生。而７０％－８０％的重症肌无力患者血清中能测到对抗乙酰胆碱受体的抗体，也就是说，肌无力患者自身就存在着对抗乙酰胆碱受体的物质，所以说它是一种自身免疫性疾病。2重症肌无力病人大多伴有胸腺异常，胸腺表面也有乙酰胆碱受体，当机体由于感染或其他原因产生疾病时，胸腺上的乙酰胆碱受体容易脱落与免疫器官接触而产生抗体，也能对抗乙酰胆碱受体而引起肌无力，这就是为什么重症肌无力患者切除胸腺可以缓解病情的道理。一、抗胆碱酯酶类药物，吡啶斯的明60-240mg/次,3-5次/d口服。 二、免疫抑制剂： 经胆碱酯酶抑制剂治疗无效者，根据免疫功能情况选用，口服强的松30-60mg次/d,持续3-5个月,或环磷酰胺200mg加入25％葡萄糖20ml中再加文生素B6100-200mg静注,隔日一次,20次为一疗程。 三、大剂量丙球静滴： 100-200mg/kg,生理盐水500ml稀释后静滴,每周1-2次。 四、血浆交换疗法： 有条件的医院可用，每次交换1000-1500ml,每周两次。 五、内科治疗无效合并有胸腺瘤者： 可行放疗或切除肿瘤。
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蛛网膜下腔出血的诊断及预防和急性期有哪些重要的合并症
答：(1)有反复头痛史，疑有颅内动脉瘤、血管畸形或动脉粥样硬化者。（2)发病急，有或无诱发因素。(3)剧烈头痛常为首发症状，常伴有呕吐。(4)意识清楚或伴有不同程度的意识障碍，可伴有精神症状，如躁动、谵妄、幻觉等。(5)脑脊液检查呈均匀一致性血性。(6)脑膜刺激征明显。(7)多无定位体征，若合并有肢体瘫痪等局灶体征，应考虑合并蛛网膜下腔血肿或颅内出血、脑血栓等。(8)CT检查，当出血量多时，脑沟或脑池内有高密度影，增强扫描时可见有动脉瘤或血管畸形。(9)脑血管造影可显示动脉瘤或血管畸形。急救措施： (1)安静卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅，防止大便用力和严重的咳嗽。需要移动病人时，应轻轻抬起头部，呈水平位，防止震动，避免急性期的再次出血。 (2)严格控制血压，高血压病人可同时应用降压药和利尿药，使血压降低20%左右。原来血压正常者，血压可文持在正常低水平，即收缩压文持在12～14千帕(90～104毫米汞柱)。(3)降低颅内压，一般在医院应用。 (4)用止血药，以6氨基己酸、止血敏、止血芳酸等为好，一般应用7～10天。 (5)对抗脑血管痉挛，可用尼莫地平20毫克，每日30次，用至3周以上。 (6)头痛剧烈，烦躁不安，可肌注或口服安定、鲁米那，颅通定或强痛定。必要时用亚冬眠疗法(冬眠灵加非那根)。大便秘结者给予开塞露纳肛通便，或番泻叶、通便灵等服用。 (7)防治感染，给予相应的抗生素治疗。发病后即出现高热，多为中枢热，退烧药一般无效，应以物理降温为主，可以头枕冰袋(同时起止血作用)或酒精擦浴，冷毛巾湿敷。如果体温大发病4天以后逐渐升高，考虑继发感染，须联用两种以上高效抗生素治疗。 (8)手术治疗。目前认为由脑动脉瘤和脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血，一旦诊断明确，应争取手术治疗，以避免再发。
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自身免疫性肝炎的诊断
答：自身免疫性肝炎是"慢性肝炎"的一种特殊类型，与自身免疫反应有关。其特点为：①大多发生在年轻女性当中；②临床表现与"慢性肝炎"类似，有些症状颇像"系统性红斑狼疮"，故又常被称为"狼疮样肝炎"；③有自身免疫性抗体存在；④肝炎病毒指标均为阴性；⑤血清球蛋白，尤其是γ－球蛋白增高；⑥容易反复发作；⑦这种病对激素治疗效果显著。下面就详细谈一下"自身免疫性肝炎"。（1） 临床表现：大多数隐匿起病，逐渐出现疲乏无力、恶心、食欲不振、腹胀及体重减轻等肝炎症状。可伴有发热、关节酸痛或慢性关节炎症状。面部鼻翼两侧可出现像蝴蝶一样的对称红斑，红斑处皮肤有轻微肿胀，还伴有其他一些临床综合征。常见的如胸膜炎、心肌炎、心包炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、多发性关节炎、自身免疫性溶血性贫血、糖尿病等。 （2） 体格检查：患者肝脏呈进行性肿大，面、颈、前胸可见蜘蛛痣，肝掌、黄疸、脾肿大，还可出现面部痤疮、多毛、荨麻疹、牙龈及鼻粘膜出血。 （3） 化验：除血小板、白细胞减少，血清转氨酶升高，血清胆红素升高等常见表现外，血清学检查有血沉增快，血清球蛋白尤其是γ－球蛋白增高，自身免疫性抗体阳性，部分患者血中可找到狼疮样细胞。
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非甾体类消炎药致上消化道出血的发病机理及预防措施
答：胃出血量的估计法：出血量５毫升－－大便化验，隐血试验呈阳性；出血量５０毫升－－肉眼见到柏油便，便次增多；出血量５００毫升－－心跳增快、头晕、皮肤苍白、肢端冷、血压降低、出冷汗、呕吐、卧位起立心跳数增加２５次；出血量１０００毫升；起立昏迷、反应迟钝等；出血量１０００毫升以上－－开始表现出虚脱症状。表36-1 上消化道出血的病因。表36-2 消化道出血程度的分级 分级 失 血量 血 压 脉 搏 血红蛋白 症 状 1轻度 成人失血量＜500ml占总循环血量的15% 基本正常 正常 无变化 可有头昏 2中度 成人失血量800～1000ml占总循环血量的20% 下降 100次/分 7～10gdl 一时性昏眩，口渴，心烦，少尿 3重度 成人失血量>1，500ml占总循环血量的30%以上 收缩压10.7kPa以下 >120次/分 ＜79／dl 心悸，四肢厥冷，冷汗，少尿或无尿，神志恍惚 。阿司匹林致消化道出血的原因主要有：直接损伤胃粘膜；抑制胃粘膜前列腺素合成，而前列腺素对胃肠粘膜具有保护作用；干扰粘膜屏障的形成，导致氢离子回渗损伤粘膜。如何预防应用阿司匹林导致的消化道大出血，是病人和临床医师必须面对的问题。首先，要严格掌握用药的适应证，杜绝滥用，能不用者坚决不用，能少用者一定少用；尽量选用肠溶剂型，可减少其对胃粘膜的损伤；需长期应用者可同时应用粘膜保护剂或制酸剂等，以减少阿司匹林的副反应。此外，最为重要的是，患者用药一定要在医生的指导下进行，如用药过程中出现上腹不适、疼痛、粪便变黑等情况，要及时去医院检查、治疗。
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高血压急症迅速降压的措施答：高血压急症的治疗原则主要是根据不同类型高血压急症有不同的发病机制而决定的，体现治疗的个体化原则： (1)高血压脑病：目的是快速降压以恢复脑血流量，减轻脑缺血，首选硝普钠或硝酸甘油静脉点滴，钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂舌下含服，禁用β受体阻滞剂和甲基多巴。(2)脑出血：注意不宜快速大幅度降压，一般降低原有血压的20%为佳，并且只有在血压超过28.0／14.7千帕(210／110毫米汞柱)时才考虑降压，主要选用钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂。(3)蛛网膜下腔出血：快速降压能防止再出血，同时不能影响患者意识和脑血流量，首选钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂。(4)急性冠状动脉功能不全：在30分钟内将血压快速降至正常水平，首选硝酸甘油静脉点滴，钙离子拮抗剂和交感神经抑制剂可乐定舌下含服。(5)急性左心衰竭：快速降压减轻左心室负荷，首选硝普钠、钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂，禁用Β受体阻滞剂和直接血管扩张剂。
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类风湿性关节炎的诊断标准及治疗目的
答：①早晨关节僵硬至少持续一个小时。②具有三个以上关节肿胀。③手关节掌关节或近端指间关节肿胀。④关节肿胀呈对称性。⑤包括手部关节X线照片上的变化（表现为关节及其邻近骨质 疏松或明显的脱钙现象）。⑥皮下结节。⑦类风湿因子阳性。其中一、二、三项应持续6周以上。治疗目的是解除关节疼痛，防止关节破坏，保留和改善关节功能。在疾病的不同阶段采取不同的治疗方法，具体方法有：一、理疗 局部热疗、热水浴、温泉浴、蒸发疗法及石蜡疗法等均可使疼痛减轻晨僵消失，病人感到舒适。急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛。红外线、超短波或短波透热疗法等也可增加局部血循环，促使炎症及肿胀消退，疼痛减轻，并以增强药物对局部的作用。二、药物治疗：（一）水杨酸盐 阿斯匹林仍为治疗类风湿性关节炎的首选药物。具有退热、镇痛和抗炎作用。（二）消炎痛。（三）异丁苯丙本酸。（四）皮质激素。（五）青霉胺（D-penicillamine)应用青霉胺治疗，除使关节症状缓解外，可使血沉及C反应蛋白降低，类风湿因子转为阴性。（辣）疏甲丙脯酸（captopril) 与青霉胺分子结构相类似，具有抑制胶无纤文成熟，养活关节腔滑膜增生的作用，且可扩张血管，改善局部血液循环，促进炎症吸收；也有免疫抑制作用。（七）雷公藤 具有消炎、抗菌、调节免疫、活血化瘀、杀虫等作用。
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胰岛素治疗的适应证及剂种类答：胰岛素治疗适应证 ：1、1型糖尿病；2、2型糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；3、合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗塞、脑血管意外；4、因伴发病需外科治疗的围手术期；5、妊娠和分娩；6、2型糖尿病病人经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；7、全胰腺切除引起的继发性糖尿病；8、营养不良相关糖尿病。 （二）按药效时间长短分类：1、超短效：注射后15分钟起作用，高峰浓度1--2小时。2、短效（速效）：注射后30分钟起作用，高峰浓度2--4小时，持续5--8小时。3、中效（低鱼精蛋白锌胰岛素）：注射后2--4小时起效，高峰浓度6--12小时，持续24--28小时。4、长效（鱼精蛋白锌胰岛素）：注射后4--6小时起效，高峰浓度4--20小时，持续24--36小时。5、预混：即将短效与中效预先混合，可一次注射，且起效快（30分钟），持续时间长达16--20小时。市场有30%短效和70%中效预混，和短、中效各占50%的预混两种。胰岛素用法 （一）怎样估算其初始用量：糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x体重(公斤)x0.6÷1000÷2（100为血糖正常值；）x 10换算每升体液中高于正常血糖量；x 0.6是全身体液量为60%；÷1000是将血糖mg换算为克；÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；病情轻，0.4--0.5μ/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一个"+"需4μ胰岛素。5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。（二）怎样分配胰岛素用量 按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。（三）
怎样调整胰岛素剂量 在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表：血糖值(mmol/l) mg/dl 餐前胰岛素增量 其它处理 <2.8 <50 减少2--3μ 立即进餐 2.8--3.9 50--70 减少1--2μ 3.9--7.2 70--130 原剂量 7.2--8.3 130--150 加1μ 8.3--11.1 150--200 加2μ 11.1--13.9 200--250 加3μ 13.9--16.6 250--300 加4--6μ 16.6--19.4 300--350 加8--10μ 餐前活动量增加减1--2μ 或加餐 餐前活动量减少 加1--2μ 59
简述糖化血红蛋白的意义 答： 1糖化血红蛋白是指血液中和葡萄糖结合了的那一部分血红蛋白。当血液中葡萄糖浓度较高时，人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高。人体内红细胞的寿命一般为120无，在细胞死亡前，血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对不变。因些糖化因红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平，而与抽血时间，病人是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关。是判定糖尿病长期控制的良好指标。2 糖化血红蛋白的测定结果以百分率表示，指的是和葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比例。非糖尿病患者的糖化血红蛋白的水平为4-6%；许多研究发现糖尿病患者如查能将糖化血红蛋白水平降低至8%以下，糖尿病的并发症将大大降低，如果糖化血红蛋白>9%，说明患者待续性高血糖，会发生糖尿病性肾病,动脉硬化,白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。3 糖化血红蛋白的检测可以指导临床更好地制定糖尿病例患者的诊疗方案。如果某位患者每天仅在早餐前测定空腹血糖，发现这个值为130mg/ml,处于政党范围内;但再检测糖化血红蛋白却发现为11%，这意味着该患者在过去的3个月内平均血糖水平已接近270mg/ml，暗示其将来发生糖尿病并发症的危险性非常高,。
60MDS的分型
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