支哮和心哮的区别
答：心原性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心原性哮喘多有高轿压，冠心病，风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。阵阵咳嗽，常咳出粉红公泡沫痰，两肺可闻及广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大，肺瘀血征。
2若检查发现尿糖阳性，应考虑哪些原因所致？（10分
答： 肾性糖尿由肾糖阈降低所致，虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。甲状腺功能亢进症，胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后1/2－1小时血糖升高，出现糖尿，但FPG和餐后2小时血糖正常。弥漫性肝病病人，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1/2－1小时血糖升高，出现糖尿，但FPG偏低，餐后2小时至3小时血糖正常或低于正常。急性应激状态时，胰岛素对抗激素分泌增加，可使糖耐量降低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性，过后可恢复正常。某些非葡萄糖的糖尿例如果糖，乳糖，半乳糖，也可与斑氏试剂中的硫酸铜呈阳性反应，但葡萄糖氧化酶 试剂特异性较高，可加以区别。大量文生素C，水杨酸盐，青霉素，丙磺舒也可引起尿糖假阳性反应。
3试述急性肾功能衰竭的分类及原因。
答：（1）肾前性因素：主要指各种原因引起血容量绝对或相对不足而导致肾脏严重缺血、肾小球灌注不足，肾小球滤过率降低，不及时纠正会导致不可逆的肾组织坏死。常见原因有心血管疾病如急性心肌梗塞、心律紊乱、充血性心力衰竭、心包填塞等；感染性疾病如细菌性败血症、流脑、乙脑、流行性出血热、钩端螺旋体病、中毒性菌痢、急性肝炎或肝肾综合征、急性化脓性坏疽性胆囊或胆管炎、急性胰腺炎、休克肺等；出血性休克如消化道大出血、外伤和手术大出血、产后大出血、宫外孕大出血、胎盘早剥大出血等。药 物或血清过敏的过敏性休克；大量脱水引起休克如剧烈呕吐，腹泻，麻痹性肠梗阻，中暑，糖尿病酮症酸中毒等。（2）肾性因素：主要为急性肾小管坏死，病因有严重脱水、失血而长期休克，误用血管收缩药引起的缺血性急性肾小管坏死；药物如氨基糖甙类（庆大霉素等）、二性霉素、甘露醇、造影剂、低分子右旋糖酐以及生物毒素（蛇毒、菇 类中毒、鱼胆中毒）和重金属引起的中毒性急性肾小管坏死，血型不配、机械损伤、重症急性肾炎、黑水热等急性溶血性疾病常产生大量血红蛋白，或挤压综合征大量肌红蛋白产生，或多发性骨髓瘤，少尿的肾病综合征、磺胺及尿酸肾内小结石等引起的肾小管阻塞性急性肾小管坏死。原发性肾小球疾病如急进性肾炎、重症急性肾炎，继发性肾炎如狼疮肾、过敏性紫癜性肾炎、肺出血肾炎综合征，急性间质性肾炎、溶血性尿毒症综合征，肾血管疾病如肾动脉梗塞、肾静脉血栓形成、恶性肾小球硬化症等均可引起急性肾功能衰竭。（3）肾后性因素：主要由于尿路梗阻而引起，主要原因有结石、血块、肿瘤压迫、误扎双侧输尿管、磺胺及尿酸结晶、凝溶蛋白（见于多发性骨髓瘤）等。 【病因学】 急性肾功能衰竭的病因很多，现根据病因将急性肾功能衰竭分成以下五种临床类型。（一）休克型急性肾功能衰竭：各种病因引起的休克均可导致急性肾功能衰竭。常见的病因有出血、水电解质平衡失调、心源性循环衰竭等。（二）感染型急性肾功能衰竭：细菌、病毒、霉菌的感染都可并发急性肾功能衰竭。好发急性肾功能衰竭的病毒感染主要有病毒性肺炎、脑炎、肝炎和流行性出血热等。细菌性感染特别是革兰氏阴性感染容易引起急性肾衰。（三）挤压型急性肾功能衰竭：是由于严重挤压伤引起的。其致病因素及临床过程极为复杂。它是临床上常见和重要的一种类型。（四）溶血型急性肾功能衰竭：血型不配合的输血，大量输陈旧血，机械性溶血都可并发急性肾功能衰竭。主要发病原理是弥漫性血管内凝血。（五）中毒型急性肾功能衰竭：引起急性肾衰的毒物种类很多，可归纳为以下四类：①重金属化合物如汞。②有机化合物如DDT、敌敌畏等。③生物毒物如蛇毒和毒蕈等。④肾毒性药物如肾毒性抗菌素。
4ARDS的治疗原则是什么？（10分）
答：（一）机械通气： 合理、适时的应用机械通气，若间歇正压通气仍不能使PaO2文持在6.67kPa(50mmHg)以上时，则应采用呼气末正压通气（PEEP）。在密切观察下，调整呼气末正压至最佳PEEP即能使QS/QT降至最小，心排出量最大，PaO2文持在最佳时的最低呼气末压。使用PEEP时要注意观察气道内压力，及心排血量，以减少气压伤和影响回心血量的不利作用。（二）体液控制 由于输入液体不当时，可继续渗漏入肺间质而使肺水肿加重，故一般均采取严格观察液体的出入量，使之控制在尽力减少输入量，以使肺血管内液量尽可能最小，但同时需保证足够的左室充盈以文持心排血量。（三）原发病的治疗 是至为重要的治疗原则。（四）其他药物治疗 经过多中心治疗观察对大剂量皮质激素治疗基本持否定态度，认为弊多于利，应在有应用皮质激素的具体适应证情况下再应用。皮质激素对ARDS本身并无肯定的治疗效果。（五） 应用甲氰咪呱等组胺受体拮抗剂以预防因应激性溃疡产生的消化道出血。抗生素则视感染情况针对性使用。若存在支气管痉挛时可使用解痉剂。
5试比较输血治疗贫血的优缺点。（20分）输血的适应证
答：(1)伴有缺氧症状的各种溶血性贫血特别是急性发作，血红蛋白迅速下降时。自体免疫溶血性贫血(AIHA)、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、葡糖辣磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏者在接触氧化剂药物或化工毒物或进食蚕豆后，及多种其他溶血性贫血者可以发生急性大量溶血，血红蛋白很快降至很低水平，缺氧症状很明显，生命受到威胁。这种病人急切需要输血，以减轻缺氧状态。(2)伴有缺氧症状的各种骨髓增生低下的贫血，例如再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍、骨髓纤文化症晚期、慢性肾功能衰竭的贫血等。这些贫血的治疗大多不易见效，只有依靠输血以提高血红蛋白的水平，来文持生命。 (3)患有白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征(MDS)或难治性贫血等的病人，如果在治疗过程中或病之晚期治疗无效、贫血较严重时，往往需要输血，最好是成分输血。(4)重型β海洋性贫血、贫血较重的中间型β海洋性贫血、镰形细胞贫血等，贫血常很严重，一般依靠长期输血以文持生命。输血对这类贫血的另一重要作用是用来抑制骨髓的造血功能，从而减少不正常红细胞的生产和破坏。(5)急性大量失血时，在液体大量进入血流之前，血液中红细胞的浓度变化不大。而血液总量减少的后果如血压下降、发生循环系统休克，比红细胞量的减少严重得多。当一次失血量估计超过全身血液总量的15％时，就应输血或先输液。(6)烧伤病人在最初几天之内皮肤烧伤面丧失大量血浆。这时最需要补充血浆和晶体溶液，以恢复血液总量。以后溶血性贫血逐渐加重时，可输以浓集红细胞或全血。(7)因血液凝血因子缺乏（如血友病）或血小板缺乏而有严重出血和贫血时，亦需要输血。通常都用新鲜全血，因除了补充红细胞，还能补充血浆中凝血因子和血小板。输血不当有可能发生不良反应和并发症，甚至有致命的危险。主要的反应和并发症有：(1)因白细胞和血小板抗原(HLA，又称移植抗原)不合而发生的发热或过敏反应；(2)血型不合的溶血反应；3)污染血引起的严重反应；4)输血量太大或过速以致心脏负荷过重而发生的急性心力衰竭；(5)大量输血引起的枸橼酸盐中毒、出血倾向及高血钾症；(6)传染性疾病特别是病毒性肝炎、艾滋病(AIDS，获得性免疫缺乏综合征)、疟疾、梅毒等；(7)长期输血后发生的含铁血黄素沉着症和继发性血色病；(8)空气栓塞等。
5简述肾病综合征的主要并发症及其发生原因。（15分
答：【并发症】（一）感染 ： 肾病综合征患者对感染抵抗力下降的原因最主要是由于：①尿中丢失大量IgG。②B因子（补体的替代途径成分）的缺乏导致对细菌免疫调理作用缺陷；③营养不良时，机体非特异性免疫应答能力减弱，造成机体免疫功能受损。④转铁蛋白和锌大量从尿中丢失。转铁蛋白为文持正常淋巴细胞功能所必需，锌离子浓度与胸腺素合成有关。⑤局部因素。胸腔积液、腹水、皮肤高度水肿引起的皮肤破裂和严重水肿使局部体液因子稀释、防御功能减弱，均为肾病综合征患者的易感因素。（二）高凝状态和静脉血栓形成 ： 肾病综合征存在高凝状态，主要是由于血中凝血因子的改变。包括Ⅸ、Ⅺ因子下降，V、Ⅷ、Ｘ因子、纤文蛋白原、β-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增强。抗凝血酶Ⅲ和抗纤溶酶活力降低。因此，促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纤文蛋白溶解机制的损害，是肾病综合征产生高凝状态原因。抗生素、激素和利尿剂的应用为静脉血栓形成的加重因素，激素经凝血蛋白发挥作用，而利尿剂则使血液浓缩，血液粘滞度增加。 （三）急性肾衰 ： 急性肾衰为肾病综合征最严重的并发症，常需透析治疗。常见的病因有：①血液动力学改变：肾病综合征常有低蛋白血症及血管病变，特别是老年患者多伴肾小动脉硬化，对血容量及血压下降非常敏感，故当急性失血、呕吐、腹泻所致体液丢失、外科损伤、腹水、大量利尿及使用抗高血压药物后，都能使血压进一步下降，导致肾灌注骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，并因急性缺血后小管上皮细胞肿胀、变性及坏死，导致急性肾衰。②肾间质水肿：低蛋白血症可引起周围组织水肿，同样也会导致肾间质水肿，肾间质水肿压迫肾小管，使近端小管包曼囊静水压增高，GFR下降。③药物引起的急性间质性肾炎。④双侧肾静脉血栓形成。⑤血管收缩：部分肾病综合征患者在低蛋白血症时见肾素浓度增高，肾素使肾小动脉收缩，GFR下降。此种情况在老年人存在血管病变者多见。⑥浓缩的蛋白管型堵塞远端肾小管：可能参与肾病综合征急肾衰机制之一。⑦肾病综合征时常伴有肾小球上皮足突广泛融合，裂隙孔消失，使有效滤过面积明显减少。⑧急进性肾小球肾炎。⑨尿路梗阻。 （四）肾小管功能减退 ： 肾病综合征的肾小管功能减退，以儿童多见。其机制认为是肾小管对滤过蛋白的大量重吸收，使小管上皮细胞受到损害。常表现为糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒，凡出现多种肾小管功能缺陷者常提示预后不良。（五）电解质紊乱。
6简述AMI静脉溶拴疗法的禁忌症和再通指征。（10分）
答： 再灌注心肌 应尽应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽救濒死的心肌或缩小心肌梗塞的范围，保护心室功能，并消除疼痛。适于：①发病≤6小时，②相邻两个或以上导联ST段抬高≥0.2mV，③年龄≤70岁，而无近期活动性出血、中风、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症者。 出现：①2小时内胸痛解除，②2小时内抬高的ST段恢复或每1/2h比较ST段回降＞50%，③血清心肌酶CPK-MB峰值提前于发病后14h内出现，④2小时内出现室性心律失常或传导阻滞时，提示心肌已得到再灌注。
7室上速主要包括哪几种？试阐明阵发性室上速的发病机理？临床特点及发作期的处理？（20分）
答：阵发性室上性心动过速简称阵发性室上速，它包括阵发性房性心动过速和阵发性交界性心动过速，前者的异位起搏点在心房，后者的异位起搏点在交界区。阵发性室上性心动过速的发病原因较难明确，一般多无器质性心脏病，发作常与情绪激动、恐惧、激怒、恶梦、体力过度、吸烟、饮茶、饮酒等有关；部分女性与妊娠或月经周期有关。少数阵发性室上速见于器质性心脏病患者，如风湿性心脏病、动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、心肌梗塞、甲状腺机能亢进、低钾血症、洋地黄中毒、奎尼丁或阿司匹林过量、心导管检查及心脏手术时。阵发性室上速可见于各种年龄，但以20～40岁多见。多数病人能感觉到发作及终止，多有心悸、胸前区不适、心晕及颈部胀满感，有的伴有焦虑或恐惧。如果原来有心肌损害，可突然发生急性心力衰竭、肺水肿；如果有脑动脉硬化，可造成脑缺血，引起一过性失语、偏瘫，甚至脑血栓形成。折返是阵发性室上速的最常见机制，约占阵发性室上速的95%以上，较少见的机制是自律性增高及触发激动。依据心动过速的机制可分为：(1)窦房结折返性心动过速；(2)阵发性房性心动过速；(3)房室结内折返性心动过速；(4)房室折返性心动过速。 阵发性室上性心动过速的心电图特点如下：(1)异位P波分辨不清，或是房性，或为交界性。有的无P波，有的有逆行P波。 (2)心室率常在160～250次/分钟，按脉搏或心脏听诊都无法测算到。(3)在心电图上R-R间期均匀整齐。 (4)QRS波群形态和正常窦性的QRS波型一样，间期小于0.10秒。
8慢性肾盂肾炎的诊断标准是什么和分型？（5分）
答：肾盂肾炎病程超过半年，同时伴有下列情况之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎：①在静脉肾盂造影片上可见肾盂肾盏变形、缩窄；②肾外形凹凸不平，且两肾大小不等；③肾小管功能有持续性损害。常见的有下列五型：(一)复发型 常多次急性发作，发病时可有全身感染症状、尿路局部表现及尿液变化等，类似急性肾盂肾炎。(二)低热型 以长期低热为主要表现，可伴乏力、腰酸、食欲不振、体重减轻等。(三)血尿型 可以血尿为主要表现，呈镜下或肉眼血尿，发病时伴腰痛、腰酸和尿路刺激症状。(四)隐匿型 无任何全身或局部症状，仅有尿液变化，尿菌培养可阳性，又称无症状性菌尿。(五)高血压型 在病程中出现高血压，偶可发展为急进性高血压，常伴贫血，但无明显蛋白尿和水肿等。
9炎症性肠病是指什么病？其在症状和体征方面有何不同？诊断标准是什么？（10分
答：表2－8－1 克隆病和溃疡性结肠炎的鉴别
1症状与体征
发热 常见 较少见
腹痛 较重，常在右下腹或脐周 较轻，常在左下或下腹
腹块 常见 罕见
粪便 一般无粘液，脓血 常有粘液，脓血
里急后重 少见 常见
中毒性巨结肠 少见 可有
2X线检查
受累肠段 回肠末段与邻近结肠为主，节段性受累 以直肠、乙状结肠为主，常向上扩展，结肠受累连续性
肠腔狭窄 多见 较少见
瘘管形成 多见 少见
直肠结肠镜检 部位 可见近端结肠病变，少数累及直肠 常见直肠乙状结肠病变
正常粘膜 见于病变肠段之间 病变弥漫，其间无正常粘膜
粘膜病变 卵石样，有较深的沟槽样溃疡 细颗粒状，有糜烂与浅溃疡
粘膜脆性 一般不增加 增加，触之易出血
炎性息肉 可见 常见
3活检病理 肠壁炎症 全壁性 主要在粘膜与粘膜下层
肠腺隐窝脓肿 少见 多见
非干酪性肉芽肿 多见 无
癌 变 少见 可见
10试述再生障碍性贫血的诊断及鉴别诊断的要点。（15分）
答：【诊断】 1987年第四届全国再障学术会议修订的再障诊断标准如下：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。②一般无脾肿大。③骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查）。④能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤文化、急性白血病、恶性组织细胞病等。⑤一般抗贫血药物治疗无效。【鉴别诊断】 再障必须和下列疾病相鉴别： （一）阵发性睡眠性血红蛋白尿 ： 尤其是血红蛋白尿不发作者极易误诊为再障。本病出血和感染较少见，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、糖水试验及Ham试验呈阳性反应，成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力低于正常，均有助于鉴别。（二）骨髓增生异常综合征（myelodysplasticSy Ndrome，MDS）FAB协作组将MDS分为五型，其中难治性贫血型易和不典型再障相混淆。MDS虽有全血细胞减少，但骨髓三系细胞均增生，巨核细胞也增多，三系中均可见有病态造血，染色体检查核型异常占20％～60％，骨髓组织切片检查可见"造血前驱细胞异常分布"现象。（三）低增生性急性白血病 ： 多见于老年人，病程缓慢或急进，肝、脾、淋巴结一般不肿大，外周呈全血细胞减少，未见或偶见少量原始细胞。骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达白血病诊断标准。（四）纯红细胞再生障碍性贫血 ： 溶血性贫血的再障危象和急性造血停滞，可呈全血细胞减少，起病急，有明确诱因，去除后可自行缓解，后者骨髓象中可出现巨原红细胞。慢性获得性纯红再障如有白细胞和血小板轻度减少，需注意和慢性再障作鉴别
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