中国社区卫生服务理论探讨与案例研究 第4页
经费主要来源于国家，因此，国家对社区卫生服务有很强的计划调节作用。英国的全民医疗保健服务制度形成于二战时期，成熟于二战之后，领先于欧洲各个发达国家。全体公民都可以得到免费的医疗保健服务。英国的全民医疗保健服务制度是以政府财政拨款的计划指令为基础，英国政府非常重视社会基层医疗保健工作，每年把600亿英镑的75%投人于社区医疗服务，15%划拨给医院，同时扣留10%作为机动资金。筹资来源于税收，卫生行政部门把财政资金分配给医院和全科医生等医疗服务的提供者。医院由国家办，政府指挥运作，全科医生与政府的卫生行政部门签订合同，在社区为居民提供初级医疗服务。
2、国家管理私人经营模式
以德国、日本、澳大利亚、加拿大等国为代表的国家计划管理、私人提供服务的经营模式。特点是社会健康保障的人群覆盖率很高，私人开业的家庭医生与社会(国家)、健康保险部门签订服务合同，提供社区卫生服务。因此，需方投入使病人掌握了购买服务的主动权，全科医生只有努力改善服务质量，才能争取到较多的就诊病人。私人开业的全科医生与社会(国家)健康保险部门签订服务合同，提供社区卫生服务。由于全科医生热衷于利润较高的医疗服务，国家和地方卫生部门不得不开设一些专门的社区卫生服务机构，以弥补社区预防保健工作的不足。
3、私营为主体的经营模式
以美国为代表的私营为主体的经营模式。美国社区卫生服务的传统起源于19世纪末，其主体是社区具有多学科专业知识的医生和护士。政府参与社区卫生建设作为需方投入，每年支持Medicare和Medicaid的预算大部分都流向社区，美国各种形式的健康保险制度虽然对社区卫生服务有很大的影响，但是市场调节使社区卫生服务正常运转。美国正在推行“管理化保健”(Managed care)，以加强卫生服务的管理和社会化程度，改善由于“自由化”程度过高造成的费用上涨、公平性差等问题，提高卫生资源的使用效率和社区卫生服务的计划性和系统性。美国的卫生服务体系分为两个分系：个人卫生服务体系与公共卫生服务体系。个人卫生服务又可视为公共卫生服务成果的一部分。公共环境健康体系由联邦、州及地方政府3个等级的方案组成。在美国，医疗保健服务是以松散的结构，由地方组织提供的。全美大约有6 700所医院，包括5480个社区、急诊保健医院，880个专科医院(例如，精神病、康复、长期保健)，以及340个只为军人、退伍军人或者美国本土人服务的联邦医院。在5480个社区医院中，非盈利性医院占了59%，地方政府医院占了27%盈利医院占14%。（见图1）
图1：美国三种医院比例结构
数据来源：唐景霞，王小万：《美国健康管理计划对我国社区卫生服务的启示》，《国际医药卫生导报》，2003年第1期，第30~34页
表1 国外主要的3种社区卫生服务模式
模式 经费主要来源 服务提供者 服务内容 社区卫生调控者 医生收入来源 代表国家
国家经营管理模式 国家拨款 国家开办的社区医院的全科医生 医疗、预防保健和公共卫生服务 国家 注册病人数量 英国
国家管理、私人经营模式 国家拨款、社会健康保险 私人开业医师 医疗、保健 国家、保险机构 服务质量 德国、日本、澳大利亚
私营为主体的经营模式 国家拨款、商业保险 私人开业医师 长期护理和家庭保健 保险机构 服务质量 美国
数据来源：陈渊青：《国内外社区卫生服务的进展》，《中国全科医学》，2004年第15期，第1098~1102页
（二）、对三种模式的评价与借鉴
1、对三种模式的评价
以英国为代表的国家经营管理模式，社区卫生的经费主要来自于国家，医院的医疗机构全部由国家统一指挥和管理，重视对人员的管理和培训以及服务质量，使得英国的社区卫生服务曾一度被公认为世界上最好的医疗制度。但是政府的投入经费都纳入财政预算，使有些社区医院在财政年度底的时候经费紧张不得不关闭医院，而社区医生的效率低下和医疗资源的希缺性是英国为代表的国家经营管理模式急需解决的问题。
国家计划管理、私人提供服务的经营模式，通过国家的计划管理向私人诊所和医院购买医疗服务来保证全民的基本医疗的广覆盖率，居民所需的医疗保健费都由政府承担。澳大利亚虽然通过全民保险可获得GP的卫生服务，但由于病人有权选择医生，卫生服务的协调性较差,家庭卫生服务跟不上，有的病人已住院了，社区不知还上门服务；各类卫生提供者缺少交流;医生自由权太多，医生各管各，缺少完整的服务，连续性差,使患多种疾病的病人易发生药物副反应的问题。贫穷人群医院医疗要等待，利用受限；牙医医疗全自费(购买私人医疗保险除外)，导致不同服务间的不平等；越富的人接受的卫生服务越多；穷人则接受的卫生服务相对不足；缺乏护理等等，对此国家面临的选择：平等与可及性；成本及质量。
以美国为代表的私营为主体的经营模式，社区医疗在全国覆盖率大约90%社区卫生服务的调控者主要是以保险机构为主，给人们提供了便捷、人性化、连续性、综合性强的医疗服务，但是也存在着资费过高，市场失灵所带来的负效应需要政府的解决，尤其是公平性的问题和广覆盖率的问题是以美国为代表的私营为主体的经营模式必须要做好的关键问题。
2、对我国的借鉴意义
中国现在正处在发展中国家的行列，要想把任何一种模式硬套在自己身上都是行不同的。英国的社区卫生服务模式由很强的特殊性，在国际上产生了很大的影响，但是就算是一些发达国家也没有效仿，因为英国的社区卫生和医院服务全部由政府支出，这个是很难做到的，一些已经效仿英国的国家也在进行体制的调整和改革，所以中国在幅员辽阔、人口众多的前提下，要想完全模仿英国的体制还是有很大的难度的，但是我国的社区卫生服务宗旨是提供基本的健康保障和覆盖全体社区居民，要想达到高覆盖率就一定要向英国学习借鉴成功的管理经验和办法，加大政府财政的投入力度，并且采取一些强制手段来达到人人皆保险的目标。
私营为主体的经营模式，经过近些年的试验发现存在很多的问题，中国市场还没有美国市场这么完善，国家管理也缺乏经验。私营为主体的经营模式要求私人经营者有很高的素质和国家强有力的监督机制，中国的医疗市场还处于
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