间断镇静治疗在机械通气患者中的应用
【参考文献】
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4 Kress JP,Pohlman AS,O'Connor MF,et al.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.N Engl J Med,2000,342(20):14711477.
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6 Gorman T,Bernard F,Marquis T,et al.Best evidence in critical care medicine:daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.Can J Anaesth,2004,51(5):492493.
7 Schweickert WD,Gehlbach BK,Pohlman AS,et al.Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med,2004,32(6):12721276.
【摘要】 目的 研究间断镇静治疗在机械通气患者治疗中的疗效。方法 将56例患者随机分为间断镇静组(29例)和常规镇静组(27例)，比较两组住院病死率、机械通气时间和临床并发症情况，并记录ICU住院时间、总住院时间等指标。结果 与常规镇静组相比，间断镇静组机械通气时间缩短(P<0.05);总住院时间和在ICU住院时间明显减少(P<0.05);并发症少(P<0.05);住院病死率低(P<0.05)。间断镇静组自主拔管率与常规镇静组比较无显著性差异。结论 机械通气过程中应用间断镇静治疗安全有效。 【关键词】 间断镇静; 机械通气
ICU的机械通气常用于危重患者。患者入ICU后，身处陌生的环境，可发生恐惧、不适等应激反应，往往不能耐受机械通气，以至于产生人机对抗。用药物镇静可避免人机对抗，增强患者的耐受性，避免机械通气带来的相关损伤。但大剂量、长时间使用镇静药治疗除了不可避免的药物副反应外，镇静程度、时间掌握不当常常会导致过度镇静，会增加并发症，延长患者的苏醒时间。为此，我们采用了间断镇静治疗措施，效果显著。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月～2008年1月入住本院ICU病房的呼吸功能不全需机械通气的患者56例，男34例，女22例;年龄32～69岁，平均48.5岁;其中中、重度肺炎26例，慢性阻塞性肺疾病急性加重16例，急性左心衰竭10例，间质性肺炎4例。镇静前机械通气时间1.2～4.0 h，平均(2.4±0.9)h。56例随机分为两组：间断镇静组29例，常规镇静组27例，两组年龄，性别、镇静前机械通气时间及APACH Ⅱ评
分无显著性差异(P>0.05)。
1.2 排除标准 有下列情况之一者不纳入研究：①正在接受其他苯二氮艹卓类、巴比妥类、异丙酚、氯胺酮等镇静药物治疗者;②对苯二氮艹卓类药物过敏者;③重症肌无力患者;④已知或疑似阿片类药物依赖，包括酒精依赖者;⑤妊娠妇女;⑥已知慢性肝功能不全者;⑦严重低血容量，中心静脉压<3 cmH2O，系统性低血压：平均动脉压MAP<50 mmHg;⑧首次负荷剂量前Ramsay镇静评分≥2者[1]。
1.3 镇静评分 采用Ramsay镇静评分法。1分：忧虑，焦躁，不安;2分：合作，定向力好，安静;3分：对呼唤有反应;4分：入睡，对轻叩眉间或对强声刺激反应敏感;5分：入睡，对轻叩眉间或对强声刺激反应迟钝;6分：无任何反应。
1.4 治疗方法 照原发疾病予以常规药物治疗，同时持续应用经鼻或经口气管插管机械通气，呼吸模式SIMV+PSV，吸气压13～25 cmH2O,吸氧浓度35%～70%。间断镇静组先静注咪达唑仑0.05～0.15 mg/kg行镇静诱导，注药时间为30～60 s,再以0.02～0.1 mg/(kg·h)的剂量，夜间用注射泵持续静脉泵入，文持平稳的镇静效果(Ramsay评分3～4分)，每日唤醒时间为日间晨9点，停用咪达唑仑，以使患者逐渐清醒直到能回答几个简单的问题或完成一些简单的指令性动作,或者患者逐渐表现不安或躁动。对于神志状况本来就很差,无法达到完全清醒的患者,只要患者生命体征有明显变化如出现血压升高、脉搏加快或不自主运动增加时即达到目的，然后重新以原来剂量的一半开始给药并滴至需要的镇静水平。在镇静期间每60 min评估1次，要求达到Ramsay评分3～4分。常规镇静组先静注咪达唑仑0.05～0.15 mg/kg行镇静诱导，注药时间为30～60 s,再以0.02～0.1 mg/(kg·h)的剂量持续应用咪唑安定，文持平稳的镇静效果，每60 min评估1次，要求达到Ramsay评分3～4分镇静水平。
1.5 观察指标和统计学处理 比较两组间ICU病死率、机械通气时间和依据预先制定的研究方案确认的临床并发症，并记录ICU住院时间、总住院时间。采用t检验或χ2检验。表1 间断镇静组和常规镇静组观察结果比较
2 结果
两组间主要观察结果见表1。表中并发症是指至少发生1种并发症或合并症的患者,包括昏迷、呼吸抑制、呼吸机相关肺炎(VAP)、胃膨胀、消化道出血、气胸、皮下和(或)纵隔气肿、鼻窦炎、撤机困难、麻痹性肠梗阻、低血压、心动过缓、免疫抑制、肾功能不全、深静脉血栓形成等。自主拔管是指患者自动拔除胃管、气管导管、中心静脉导管之一者。
3 讨论
ICU中的患者病情危重，危重症患者处于强烈的应激环境之中，经常受到很多不良刺激。70%以上患者存在焦虑与躁动[2，3]，普遍存在紧张、恐惧、孤独、失眠、易激惹、失去自我控制等情绪改变和心理障碍，甚至人格解体，造成治疗不配合，产生人机对抗。不仅引发机体的病理性应激反应，导致机体功能障碍和组织损害，而且影响临床监测和治疗的顺利进行。因此，给予适当的镇静剂是ICU中危重患者管理的重要组成部分，其中机械通气是进行镇静治疗的主要指征。
长期大剂量使用镇静剂治疗除了不可避免的药物副反应外，镇静程度、时间掌握不当常常会导致过度镇静,可能会引起患者诸多并发症。治疗超过1周,还可产生药物依赖性和戒断症状，延长了患者的苏醒时间，低估了机械通气撤机成功的可能性。如何解决这些问题，2000年Kress等[4]提出每日唤醒的概念。在实施每日唤醒时，无论是间断静脉推注还是持续静脉给药，每天均定时中断或减少镇静药物静脉给药的剂量(宜在白天进行)，以使患者完全清醒直到能回答几个简单的问题或完成一些简单的指令性动作，例如转眼珠、动手指头、伸舌头等。对于神志状况本来就很差无法达到完全清醒的患者，只要患者生命体征有明显变化如出现血压升高、脉搏加快，或不自主运动增加时即达到目的[5]。然后由受过专业培训的医生或床旁护士重新调整镇静药物的剂量，以达到预期的镇静目标(多指Ramsay评分3～4分)。镇静过程中应经常性评估镇静深度及躁动程度，尽量保持患者镇静又容易被唤醒，文持正常的睡眠苏醒周期，随着患者临床状态的变化随时评估，并做前后对比，对患者的镇静方案做出个体化的总体评价。2004年Gorman等[6] 在芝加哥大学医院内科 ICU对气管插管并且带管超过48 h仍然成活的患者，排除孕妇、转入ICU前已接受镇静治疗或发生心跳骤停的患者，进行了一项前瞻性随机对照研究，应用Ramsay镇静评分，3～4分为镇静目标，床旁护士至少2 h评估1次患者的镇静程度，比较每日中断应用镇静药物进行每日唤醒(干预组)和持续应用镇静药物(对照组)两组患者的临床情况，结果两组患者能达到相同的镇静、镇痛效果，实施每日唤醒可以明显缩短机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间。其原因是每日唤醒便于利用患者清醒的时间及对言语指令的反应为ICU的镇静质量提供重要信息，如是否根据患者个体需要的差异来调整药物用量，使患者能较早地主动参与物理治疗等。其后，Schweickert 等[7]的研究也得出与此相同的结论。
本研究在对机械通气患者实施咪达唑仑间断镇静治疗中，取得相似疗效。实施间断镇静每日唤醒后引起的应激和躁动需要更严密监测和护理，对患者肢体加强约束。