断指再植术的护理对策
【摘要】 目的 探讨断指患者再植手术的应对处理及护理。 方法 对我科1999年1月～2004年8月收住的断指患者24例，期间对断指患者实施有效的围手术期具体护理措施，建立良好的护患关系，亲切而耐心地解释，解除患者对手术的焦虑，激励患者自觉配合手术及护理，创造良好的住院环境，并做好功能锻炼的护理指导。 结果 1例术中再植失败;1例术后22h发生静脉危象，经处理后植指成活;5例Ⅱ期愈合;其余均再植成功。 结论 断指再植术是挽回患者终身残缺的一项细致的综合性创伤外科手术，护理难度大，并发症多，而且病情易反复。做好充分的术前应急处理，加强术后的观察及护理是断指再植成功的重要一环。
关键词 断指 再植术 护理
手指是人的劳动器官，具有复杂、精细、灵巧的功能，也是人体最易受伤的部位，一旦发生断指缺损，将严重影响患者职业技能，影响美观，使患者心灵上受到一定的创伤。因此，如接诊到断指患者时，护士应迅速做好应急处理，争分夺秒让患者在第一时间获得有效的救治。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例断指患者，男22例，女2例，年龄最大42岁，最小8岁;机器夹伤18例，锐器砍伤2例，重物砸伤2例，机器夹伤旋转撕脱伤2例;末节离断2例。Ⅰ期愈合18例;5例术口及末端部分皮肤坏死，经换药1～4周后愈合;1例术中失败行截指残端修复术，术后愈合。经随访1周～2年，16例功能恢复良好，5例部分功能障碍，3例随访时间不足未能评定。
1.2 手术方法 （1）断指再植术时间就是关键，最长是在10h左右（但离断部污染程度及离断时指体的保存不同而时限不同）。本组1例11岁男孩1999年2月9日下午5时，因用大刀砍甘蔗时用力不慎砍在左拇指根部，左拇指根部几乎完全离断，只有极少皮肤相连，即送当地卫生院做简单清创缝合处理后7h才送入我科。入院时所见缝合伤口渗血，整个拇指严重缺血、冰凉、苍白、痛觉消失，指压反应消失，为避免其残缺，护士马上做好一切术前准备后送手术室，在臂丛麻醉下行断指再植手术，术中拆开缝线所见左拇指固有动脉及静脉、指背动脉静脉、指神经、长伸肌、屈肌等完全离断，离断拇指皮肤甲床发白无血运，并有萎缩现象，在6倍放大镜下，经7h奋斗，终于将离断之指的微循环血管、神经、肌腱及指骨等全部接驳吻合，血管充盈，指端血运好送回病房，经12天的治疗及护理，患儿治愈出院，4个月后回科取钢针，经随访功能恢复。（2）旋转撕脱离断指再植术难度更大（以前属于禁区），因为近侧断端无现成的血管、神经及肌腱可用，是将伤指侧其他部位的血管、神经、肌腱转至原来断指近侧断端，然后将断指两端的血管、神经、肌腱一一吻合，使断指血管充盈，恢复指端血运的方法。2004年8月我科开展2例，1例成功。
2 结果
24例断指再植患者，其中1例末节离断患者术中已失败，只因年龄较小、末端血管太细等原因无法接驳，行截指残端修复术;1例术后22h发生静脉血管危象，表现为再植指体肿胀、疼痛，皮肤颜色变黑，行血管探查等处理后成活;Ⅱ期愈合5例，表现为毛细血管充盈迟钝;其余再植成功。
3 术前护理
3.1 指体处理 接诊到断指患者时，若是完全离断的指体，护理人员应迅速以无菌敷料包好置于4℃～5℃冰箱内或容器内冷藏，切忌放于溶液中浸泡（包括生理盐水），防止组织细胞水肿、变性失掉再植条件。
3.2 心理护理 热情安置好患者，并嘱其不要紧张、恐慌，鼓励患者正确认识伤病。伤者普遍都存在着焦虑、忧郁的情绪，对断指再植手术能否成功心有顾虑，既担心失去指体而伤残，又担心植指后无功能，应从预防消极的心理应激反应、减弱应激源入手，加强心理支持，防止伤者因烦躁、焦虑、疼痛和代谢紊乱因素而诱发术后血管危象 ［1］ 。耐心向患者及家属介绍断指再植手术的高新技术的方法及术前术后注意事项，讲解手术成功的实例，如展示出院患者的手术照片，请住院患者现身说教，特别是相同手术或难度更大的术式的患者，以打消患者的疑惑、紧张、恐惧心理，增强其治疗、手术的信心，积极配合手术。
3.3 基础护理 未完全离断的断指及创面用无菌敷料包扎止血，小量出血压迫止血即可，大血管出血则用止血带止血，并记录时间，每小时放松1次，1～2min后再上好止血带，并认真观察伤者全身情况，做好纠正休克等各项工作，建立静脉通道，补充血容量，按医嘱备血，仔细检查断面情况，选择恰当的再植方法及步骤，清洗干净患指周围及身上的污染物，备皮、普鲁卡因皮试，因手术时间长，术前常规行导尿接尿袋，便于了解肾功能情况。
4 术后观察及护理
（1）术后患者应安排在单间，每天用紫外线空气消毒1次，保持室内空气新鲜、安静、清洁、舒适，禁烟以防烟碱致 血管痉挛，相对湿度50%～60%。（2）患者回病房后密切观察生命体征，术后嘱患者绝对卧床休息72h，保持平静心态，再植指用多层敷料包裹，用石膏托制动，不能变压，为减轻再植指的肿胀、利于静脉回流，以软枕垫高置于心毕业论文http://www.751com.cn脏水平或略高于心脏水平位10cm为宜。术后更应密切观察术指血运变化，防止血管危象的发生 ［2］ 。定时记录皮温，毛细血管充盈、感觉及指体胀力情况，做甲下充盈试验，①皮肤色泽血运好则指体无明显发黑、无苍白、无冰凉，有暖的感觉;②甲床毛细血管指压反应灵敏度:用指压放松数秒钟内，转为红润为正常，否则通知医生处理。本组1例发生静脉危象，护士发现植指皮肤颜色变黑，患者诉术指疼痛难忍，见指体肿胀，即通知医生行血管探查、解痉等对症处理后植指成活。用654-2若血压<100/60mmHg则停用;在使用抗凝、抗炎药物时，如静滴低分子右旋糖酐500ml/d、丹参250ml/d，应注意用药后反应。（3）为改善微循环，植指应注意保暖，室温保持25℃～28℃，局部用烤灯照射，光源60W，照射距离30～40cm，防灼伤皮肤，夏天采用间歇照射。再植指在1周左右变化最多，本组小男孩植指术后第3天出现皮缘稍黑，即告知医生，将部分缝线拆除，利于血液循环，第7天有积液，将全部缝线拆除，加放引流，减轻局部张力，利于伤口愈合，防止并发症发生并加强营养，促进了伤口愈合。（4）加强镇痛处理。疼痛可引发紧张和焦虑，易导致机体发生生理性变化而诱发血管痉挛 ［3］ 。因此，护士应与患者多沟通、谈心、安慰患者，建立相互信任的护患关系，给患者以安全感，充分发挥心理疼痛效果，要进行预防性用药，可以安定10mg肌肉注射，减轻疼痛引起的不安。本组经有效的镇痛处理，未发生因疼痛性血管痉挛引起植指失活。（5）术后2周伤口拆线后，3周内可做超短波理疗，促进伤口愈合，4～6周开始功能锻炼，可做患指的伸展及握拳活动，动作由小到大，次数由少到多，6～8周可做主动和被动活动，要求患者做捏、握、抓的锻炼，动作应循序渐进，2～3个月拔除钢针，可恢复正常的生活和劳动。
5 讨论
“创业难、守业更难”，为保证再植指的成活，除有良好的设备和精湛技术外，更重要的是术前重视心理支持，做好离断指的保存及应急的处理，术后加强指体的护理，密切观察指体远端血运、皮温、感觉、颜色及指体肿胀程度，减小各种可能引发再植指失活的应激源，及早发现动、静脉血管危象的发生，有效避免再植指局部缺血坏死，并做好功能锻炼的护理指导，这是提高断指再植成功的保证。