奉贤中学学生发展潜能状况的调查问卷
亲爱的同学：我校是具有近百年校史的现代化大型寄宿制高中，是上海市知名的实验性示范性高中。为了更全面深入地了解你们，为你们提供丰富多样又适合你们自主选择的课程，为你们成人、成才、成功提供知识和创新准备，特地进行问卷调查。请你认真地阅读调查项目，准确地回答问题，大胆地表达自己的想法，如实地反映自己的情况，以便学校和老师更好地为你们服务与指导。
问卷一
一、填充部分（认真填写，字迹端正）填写调查问卷时间： 年 月 日。
（一）学生个人基本情况
1、姓名____________，性别____________，民族___________，出生年月___________，
2、家庭地址________________________________________________________________________。
3、初中阶段曾否获得奉贤区级奖励____________________________________________________，
4、兴趣是___________________________________，特长是_______________________________。
5、最对自己成长影响最大的人有___________________________________________（限填三人）。
（二）学生家庭基本情况
1、父亲姓名___________ ，文化程度___________，职称____________，专长____________，
曾否获得奉贤区级及以上奖励_____________。
2、母亲姓名____________，文化程度___________，职称____________，专长____________，
曾否获得奉贤区级及以上奖励_____________。
3、祖父姓名___________，文化程度____________，职称____________，专长____________，
曾否获得奉贤区级及以上奖励_____________。
4、祖母姓名___________，文化程度____________，职称____________，专长____________，
曾否获得奉贤区级及以上奖励_____________。
（三）学生兴趣爱好
1、课余时，我喜欢的活动是________________________________________________________；
2、我在学校最擅长的科目（或项目）是______________________________________________；
3、我想要学得更多的知识是关于____________________________________________________；
4、学习是有趣的，特别感兴趣的学科是______________________________________________；
5、如果我可以在学校做我想做的事，那我最喜欢做的是________________________________；
6、我喜欢因以下的事而得到表扬____________________________________________________；
7、在学校，当我把某件事做得很好时，我想要得到的认可或赞扬来自____________________；
8、我最喜欢什么样的人____________________________________________________________；
9、在什么时候，我学得最好________________________________________________________；
10、真正困扰我的一件事是_________________________________________________________。
（四）学生个体目标 毕业论文http://www.751com.cn/
1、简要描述自高中学习的具体目标__________________________________________________；
2、我确定这个目标主要理由是______________________________________________________；
3、我可以达成这一目标的主要优势是________________________________________________；
4、我达到这一目标的主要困难是____________________________________________________；
5、我的机遇是____________________________________________________________________；
6、我的挑战是____________________________________________________________________；
7、我可以寻求帮助的资源与人是____________________________________________________；
8、我达到这一目标可能性的评估是__________________________________________________。