临床综述：女性混合性尿失禁
立意：混合性尿失禁是指压力性尿失禁和急迫性尿失禁并存的状况，其在妇女中的患病率大约20%至36%。由于混合性尿失禁的症状变化多端，且没有详细的指南来指导治疗，故其诊疗过程极具挑战。
目的：从现有循证医学证据的角度综述女性混合性尿失禁的诊断和治疗。
证据回顾方法：检索自1992年1月1日起至2013年12月31日止的MEDLINE数据库，凡是描述混合性尿失禁患病率、诊断、疾病转归以及治疗的文献都可纳入综述，此外还在已纳入文献的参考文献中查找可能符合的研究并补充纳入。依据牛津循证医学中心治疗推荐证据等级(Oxford)鉴别已纳入文献的证据等级。
结果：按检索方法在MEDLINE中查询到785篇相关文献，经过甄选和补录后，共计73篇文献纳入综述，其中有描述通过减肥治疗尿失禁的高等级证据（I级证据），有通过传统抗尿失禁手术、尿道中段悬吊手术和耻骨后尿道固定术治疗压力性尿失禁的高等级证据（I级），还有通过抗胆碱能药物治疗急迫性尿失禁的高等级证据（I级）。然而，直接以混合性尿失禁的诊断标准和治疗方法为研究对象的高等级证据尚属空白。
结论：治疗尿失禁的高等级循证医学证据（I级）可以在临床实践中指导混合性尿失禁的治疗。由于没有高等级的证据直接指导混合性尿失禁的治疗，故此类疾病通常从最困扰生活的症状着手，以保守的方法开始治疗。研究女性混合性尿失禁的随机试验尚属空白。
本文出自贝斯以色列女执事医疗中心妇产科教学查房，2013年10月，马萨诸塞州，波士顿。
Reynolds医师：W女士，62岁，未生育，诉逐渐加重的尿失禁。她的症状起初是压力性尿失禁，通过生物反馈治疗后得到改善；但现在既存在压力性尿失禁症状，又存在急迫性尿失禁症状。她有高血压、肥胖症、睡眠呼吸暂停，为此服用阿替洛尔、普伐他丁和曲唑酮。体格检查示除肥胖外并无其他特殊体征。小便常规亦无特殊。
W女士自述
在我40多岁时的一次圣诞节，我负责接待工作，要求长时间站立。当天最后一位演讲者幽默且富有感情，从外表看来，我一边站着听一边大笑，还不时打喷嚏，但实际上我漏尿不止，只不过别人看不到。演讲结束后，我走到户外，天气十分寒冷，使得我不时地咳嗽，更加重了当时尿失禁的症状。从那之后我开始意识到自己有压力性尿失禁的问题，尤其在绝经后。
我原本不接受任何形式的尿垫，但后来不得不接受小型尿垫护理，这样转变都是迫于严重的症状。最近几年我开始出现急迫性尿失禁症状。我可以清除的说出波士顿市中心每一处洗手间的位置，一般女士洗手间都在二楼。
我接受过生物反馈治疗，打算再次接受治疗。我不饮酒，或只是少量饮酒；通常只是饮水。从上周起我开始接受药物治疗。如果手术治疗可以永久根除我的症状，那么我考虑接受手术治疗。
我通过电视节目和广告等了解到，虽然人们谈到像我这样的症状时有一些尴尬，但它确实是十分常见的。可能因为我从事的职业与公共卫生领域相关，所以我更容易将自己的症状表达出来。我们都希望自己年轻，只要成熟但不变老。我们不想因为年纪增长而发生这些症状；我们希望继续葆有活力。我希望自己能参加五千米长跑，一口气跑完不用中途寻找厕所；我希望自己能骑行3至4小时，不用中途寻找灌木丛。这些就是我的情况。
检索策略和结果
Myers医师：检索MEDLINE数据库，检索策略为1992年1月1日至2013年12月31日期间，以mixed urinary incontinence、urinary incontinence、stress以及urge为主题词或全文主要词汇，以19岁以上女性为研究对象的英文文献。结果在MEDLINE数据库中查询到785篇相关文献，对其进行进一步甄选，将涉及到混合性尿失禁的诊断、疾病转归、治疗等方面的文献纳入综述。经过甄选和补录，共有73篇文献纳入综述，依据牛津循证医学中心治疗推荐证据等级（Oxford）17鉴别已纳入文献的证据等级（详见表格）。
【混合性尿失禁】
3IQ 3incontinence Questions 尿失禁3问
PFMT pelvic floor muscle training 盆底肌训练
QUID questionnaire for Female Urinary Incontinence Diagnosis女性尿失禁诊断问卷
根据最新ICS-IUGA术语，尿失禁症状是指任何情况下尿液的不自主流失18。当这种尿液不自主流失影响到个人卫生甚至影响到患者的社会功能时，就会变得十分麻烦。尿失禁可再分为几种类型：（1）压力性尿失禁，一种在用力、腹部压力增加、喷嚏或咳嗽时出现的不自主漏尿；（2）急迫性尿失禁，一种在尿急时或紧接其后发生的不自主漏尿；（3）混合性尿失禁，同时存在前两者不自主漏尿特征的情况19。其他类型还包括持续漏尿、无知觉漏尿和性交时漏尿。
女性尿失禁较为常见，其患病率大约为25-45%，而混合性尿失禁的患病率大约为20-36%20，21。W女士提到随着时间不断恶化的尿失禁症状实际上十分普片，流行病学研究显示，年龄在二十岁的十年间尿失禁患病增长率约6%，而年龄在八十岁的十年间尿失禁患病增长率约16%22。现在，W女士对尿失禁症状更加烦恼了，因为混合性尿失禁症状比单纯的压力性或急迫性尿失禁更加麻烦，对生活质量的影响也更大23。就像其它文献描述的混合性尿失禁那样，W女士的尿失禁症状比单纯的压力性或急迫性尿失禁要严重的多。其他文献还描述道20,22,24,25，伴有大量尿失禁或者频繁漏尿的女性（严重的尿失禁症状）多为混合性尿失禁（37%）而非急迫性尿失禁（27%）或压力性尿失禁（15%）（P<0.001）。有严重尿失禁症状（21%；P=0.02）或急迫性尿失禁症状（13%；P=0.10）的女性常更多描述自己的症状十分烦心，而有压力性尿失禁的女性则较少一些（10%）。
混合性尿失禁症状的多样性
混合性尿失禁的患者通常描述漏尿与运动相关，比如锻炼身体、跳跃、大笑、打喷嚏等，同时漏尿也与尿急和不能及时赶到厕所相关。然而，每个混合性尿失禁患者的具体发病情况不尽相同，有的以急迫性尿失禁症状为主，有的则以压力性尿失禁症状为主。由于尚无对混合性尿失禁定义和诊断标准的一致认识，现有的研究之间很难作比较，尝试将这些患者以更精确的定义来分类也未能取得成功。Lewis等26尝试通过评分系统将混合性尿失禁区分为以急迫性症状为主的尿失禁和以压力性症状为主的尿失禁，但他们没能总结出更精确的定义和更具有临床意义的分组。Brubaker等27,28以治疗结果为线索提出混合性尿失禁的定义方法，但已建立好的定义最终被证实与治疗结果不相关。分析行为指导辅助药物治疗尿失禁的BE-DRI试验29（一种比较同时进行抗胆碱能药物治疗和行为治疗与只进行药物治疗两组间急迫性尿失禁治疗效果的试验）和手术治疗压力性尿失禁有效性的SisRED试验30（一种比较腹直肌筋膜悬吊术与Burch耻骨后尿道固定术两者间压力性尿失禁治疗效果的试验）也未能建立起与治疗效果直接相关的混合性尿失禁定义和分类方法。最终，不论有没有对混合性尿失禁精确的定义方法，患者群体都在经受这一疾患的困扰，而临床医师也必须想尽办法解决病痛。
混合性尿失禁的诊断
W女士的症状中包括了压力性尿失禁症状和急迫性尿失禁症状，因此她患有的疾病是混合性尿失禁，这个诊断通过她的症状就可以得出，尽管尿流动力学检查可以确认症状，但没有必要去完成它。简便易行的问卷可以判断患者的尿失禁类型31，包括尿失禁3问（3IQ）和女性尿失禁诊断问卷（QUID），通过它们其中之一就可以诊断混合性尿失禁32,33。3IQ问卷概括为以下3个问题：（1）您在过去3个月中发生过漏尿吗？（2）您漏尿时是否伴有躯体活动、尿急或者其他情况？（3）哪种情况下最容易发生漏尿？其中第三问供临床医师区分压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁或者其他情况下的尿失禁。QUID问卷则通过评分系统对每一个问题打分，然后分别相加以总分判断患者属于压力性、急迫性还是混合性尿失禁。如果前三个问题相加得4分或以上则判断患者为压力性尿失禁，如果后三个问题相加得6分或以上则判断患者为急迫性尿失禁，如果以上两项总分同时达到分数线则判断患者为混合性尿失禁。3IQ和QUID问卷促进了对患者尿失禁症状的分类，其分类结果都已得到客观的验证。
混合性尿失禁的治疗
目前对混合性尿失禁治疗效果的研究报道主要是再次分析那些以压力性尿失禁为主或者以急迫性尿失禁为主的试验，尚无专门评价混合性尿失禁治疗效果的随机试验完成。曾有一项计划将混合性尿失禁患者随机分为手术组和非手术组的临床试验：混合性尿失禁药物治疗或手术治疗（MIMOSA）试验，但在其开展的早期就终止了，原因是两组之间差别太大导致愿意被纳入的病人太少。即使尚无研究混合性尿失禁治疗效果的优质试验，对个体症状的治疗仍然需要继续。压力性尿失禁和急迫性尿失禁的治疗都有各自高等级的循证证据。压力性尿失禁可通过手术或保守方式治疗，手术包括吊带术、尿道注射以及其他抗尿失禁手术（Burch耻骨后尿道固定术），保守方式包括盆底肌训练、阴道栓控尿装置或者超适用症药物治疗。急迫性尿失禁可通过非手术方式和手术方式治疗，非手术方式包括行为干预疗法、抗胆碱能药物治疗和盆底肌训练，手术方式包括骶神经刺激和FDA最新批准的肉毒梭状芽胞杆菌注射，后者可用来治疗神经原性膀胱和膀胱过度活动症。
泌尿生殖系统疾病量表6问（UDI-6）和尿失禁影响7问问卷（IIQ-7）的应用可以帮助临床医师了解混合性尿失禁症状中最困扰患者的部分35,36，一般从保守方案开始治疗，或者针对症状中最困扰患者的部分选择治疗方案15,16。
行为干预治疗混合性尿失禁
W女士接受的行为干预疗法可以减少膀胱受到的刺激，从而起到治疗尿失禁的目的，这一治疗方式目前被广泛采用。其一是饮食疗法，包括消除食谱中的咖啡因和其他膀胱刺激物，采取饮水量控制和进行膀胱训练等，这些方法可以有效控制膀胱过度活动症和急迫性尿失禁12。其二是记录排尿日记，包括饮水的量和形式，排尿的时间和量以及漏尿的时间和量，这些信息可以指导行为干预疗法，制定饮水和排尿计划以防止尿急发生。由于在治疗风险效益比方面的优势，美国泌尿外科协会指南推荐行为干预疗法（II级证据）为成人非神经原性急迫性尿失禁（膀胱过度活动）的一线治疗方案。目前尚无如何将行为干预疗法治疗急迫性尿失禁外推至治疗混合性尿失禁的循证证据。另外，减肥治疗也值得向W女士推荐，已有随机试验表明减肥治疗可以缓解肥胖症女性尿失禁症状的发作。
盆底肌训练治疗混合性尿失禁
W女士曾接受过盆底肌训练（PFMT）。PFMT主要用于治疗压力性尿失禁，但由于收缩盆底肌肉可以反射性抑制逼尿肌（图3），故也用于治疗混合性尿失禁。早在1948年，Kegel首先描述了PFMT（故也称之为Kegel运动）并将其运用于所有类型尿失禁的治疗14。2010年，一份Cochrane系统评价总结了当时所有研究PFMT治疗压力性、急迫性和混合性尿失禁疗效的随机或准随机试验37，其结果以实用的问卷、患者的自主描述和排尿日记来评价。共计有13份相关研究，由于存在一定程度的偏倚、干预措施的差别以及研究人群和结果测量的异质性等问题，只有3份研究存在可比性（PFMT组121例、对照组125例）。这3份研究将PFMT治疗组分别与无治疗组、假治疗组以及其他一些无效对照组作比较，其结果都倾向于PFMT治疗组可治愈尿失禁或有疗效（尿失禁：相对风险率2.26[95%CI，1.53-3.35]，压力性尿失禁：RR 14.10[95%CI，2.01-103.23]）。其中有一篇纳入评价的文献4专门研究了混合性尿失禁但仅有短期的观察指标和结果，这一文献的缺陷在于研究者把干预措施告知了患者且结果依赖于患者自主记录的排尿日记，使得文献结果不能广泛适用。Cochrane系统评价的结论为，相对于急迫性尿失禁而言，PFMT倾向于可治愈压力性尿失禁或可将其症状改善，即使在混合性尿失禁的患者，情况亦是如此。
药物治疗混合性尿失禁
W女士尝试口服一种片状药物，估计是奥昔布宁片剂。抗胆碱能药物治疗混合性尿失禁有效。Staskin和Te13合并了4项研究膀胱过度活动症的试验并报道了其中1041例混合性尿失禁患者，试验均采用双盲、安慰剂对照，治疗组包括琥珀酸索利那新5mg组和10mg组。经过12周治疗，5mg琥珀酸索利那新组混合性尿失禁患者中有43%恢复控尿，10mg组患者中有49%恢复控尿，而安慰剂组患者中仅有33%恢复控尿（P＜0.001），随后有433例患者继续参与一项持续40周的非盲试验，结果52%的患者恢复完全控尿。这一试验提示现有的混合性尿失禁定义需要改善，因为在混合性尿失禁患者中有一部分患者的压力性尿失禁症状可通过口服抗胆碱能药物改善。Duckett和Basu38针对上述情况进行了小范围的病案系列研究，他们采用三文超声检查了26例行为干预疗法失败且正在口服索利那新的患者尿道的特征，包括尿道长度、体积、宽度和解剖特点，结果发现这些患者的尿道特征与常人无异，经过药物治疗后26例患者中只有4例急迫性尿失禁和压力性尿失禁同时得到治愈。Khullar等7对854例急迫性症状为主的混合性尿失禁患者进行研究，旨在揭示控制膀胱过度活动的药物在治疗急迫性尿失禁时是否会因压力性尿失禁的存在而受到影响。该项研究将患者分为托特罗定缓释剂治疗组、托特罗定4mg治疗组和安慰剂组，结果发现托特罗定缓解患者急迫性尿失禁发作的可能性是安慰剂的1.9倍（95%CI，1.4-2.5），两治疗组间药物减少压力性尿失禁发作次数的效果无异，也就是说托特罗定在治疗急迫性尿失禁部分时不受是否存在压力性尿失禁部分的影响。由于在FDA批准的药物中没要治疗压力性尿失禁的药物，所以用于混合性尿失禁的药物仅限于治疗急迫性尿失禁的药物。
用于治疗压力性尿失禁的抗尿失禁手术在治疗混合性尿失禁时的作用
“如果手术治疗可以永久根除我的症状”，那么W女士愿意接受手术治疗。她确实有压力性尿失禁的症状，这就涉及到一个问题，治疗压力性尿失禁的手术是否也可以用于治疗混合性尿失禁。手术治疗压力性尿失禁的方式包括尿道膨胀术、耻骨后尿道固定术、耻骨阴道悬吊术和尿道中段悬吊术，现已有Cochrane系统评价明确了这些手术方式治疗压力性尿失禁的疗效，其中也包括对混合性尿失禁患者疗效的进一步分析39-42。在一篇阴道悬吊术（Burch耻骨后尿道固定术）的综述中6，一项随机试验纳入了75例混合性尿失禁患者，其中三分之一（25例）接受了为期6月的抗胆碱能药物治疗，三分之二（50例）接受了针对压力性尿失禁的手术治疗，结果发现耻骨后阴道悬吊术组术后尿失禁比例比抗胆碱能药物治疗组更低。在一篇关于传统悬吊术的Cochrane系统评价中，有一个研究混合性尿失禁症状的试验发现在缓解患者描述的症状方面手术治疗比口服奥昔布宁更好41。一篇关于尿道膨胀剂的Cochrane系统评价指出在治疗压力性尿失禁方面这些膨胀剂的作用仅能得到有限证据的支持，而在治疗混合性尿失禁方面这些膨胀剂的作用毫无依据7。大多数关于治疗压力性尿失禁的手术对治疗混合性尿失禁也有效的信息来自于尿道中段悬吊术。有一篇研究尿道中段悬吊术治疗混合性尿失禁的meta分析共纳入了6个随机试验和7个前瞻性试验，其中7个前瞻性试验的研究对象为有混合性尿失禁症状且可以或不能通过尿流动力学检查确诊的患者，结果示尿道中段悬吊术术后36个月主观治愈率为56.4%（95%CI，45.7%-69.6%）。总的来说，在几个月至5年的随访期中，尿急和急迫性尿失禁的治愈率在30-85%之间，其中经耻骨后尿道中段悬吊术和经闭孔尿道中段悬吊术主观治愈率相当。大规模的前瞻性和回顾性研究9,10发现无张力吊带尿道中段悬吊术治疗混合性尿失禁的有效率为52%（急迫性症状为主的混合性尿失禁）、60%（急迫性和压力性症状相当的混合性尿失禁）和80%（压力性症状为主的混合性尿失禁），在7个月（分别为49.3%、61.0%和73.6%）和38个月（分别为45.2%、51.3%和64.2%）的随访中，压力性症状为主的尿失禁患者较其他两组客观治愈率更高，且具有显著的统计学意义，而以急迫性症状为主的混合性尿失禁患者术后会有更多的困扰。
尿道中段悬吊术
“如果手术治疗可以永久根除我的症状”，那么W女士愿意接受手术治疗，但正如前文中提到的，并非所有混合性尿失禁患者都可以通过手术治愈，只能说以压力性症状为主的混合性尿失禁患者相对以急迫性症状为主的患者更可能从手术中获益。探讨尿道中段悬吊术手术失败因素的研究发现手术结果不理想的原因主要包括年龄大于56岁、术前症状较重、术前已使用抗胆碱能药物、发生手术并发症以及术前尿流动力学检查见较高的排尿期逼尿肌压（大于33 cmH20），有上述这些因素的患者术后更可能出现尿急症状并需要继续服用抗胆碱能药物43-46。
【给W女士的建议】
根据现有的知识和证据，我建议W女士在接受手术治疗前先从保守治疗开始，首先推荐的是减肥治疗、盆底肌训练和饮水量控制。其次还推荐评估症状中最困扰患者的部分以指导治疗急迫性尿失禁和压力性尿失禁，如果W女士以压力性尿失禁症状为主，则下一步可以选择抗尿失禁手术，如尿道中段悬吊术。在准备接受手术治疗前，可以先进行尿流动力学检查，其中排尿期逼尿肌压有助于判断患者术后是否需要继续服用药物来控制急迫性尿失禁，甚至有可能改变手术的决定。
【问题和讨论】
问：雌激素在尿失禁的治疗中起到什么作用？
MYERS医师：专家意见指出激素治疗在尿失禁的治疗中可能有一定作用。妇女健康行动（WHI）的研究发现口服雌激素治疗会恶化尿失禁症状2。另有一些证据表明阴道局部雌激素治疗可以帮助治疗急迫性尿失禁症状3。
问：新的抗胆碱能药物比旧的好吗？
MYERS医师：鲜有研究专注于混合性尿失禁的治疗效果，尚无研究对比2种抗胆碱能药物治疗混合性尿失禁。
问：您给患者哪些行为指导？对于戒咖啡因、减少或戒酒、改变饮水习惯和减肥等行为改变，患者的依从性如何？
MYERS医师：已有研究证实咖啡因高摄入组比低摄入组尿失禁症状更重，所以推荐患者控制咖啡因摄入量是十分合理的，一般建议患者每天最多摄入1或2杯。每天喝8至10玻璃杯水可以改善尿频，但控制饮水量对治疗尿失禁并非必要11。医师只需要向患者解释清楚行为改变和症状改善之间的关系，患者就可以自己决定如何选择了。通常医师会明确指出要避免食用一些膀胱刺激物，如酒精、人工增甜剂、酸性饮料等，但现在尚无证据指出这些饮料有恶化尿失禁症状的作用8。已有证据指出减肥可以缓解尿失禁症状。至于患者的依从性就各有不同了。
问：混合性尿失禁是一种完全不同的尿失禁类型，还是压力性尿失禁和急迫性尿失禁两者的简单相加？临床医师希望将混合性尿失禁看做一个整体来选择治疗方案，还是希望将其看做不同尿失禁类型的组合来选择治疗方案？
MYERS医师：我们不清楚混合性尿失禁是否自成一体、是否有其完全不同的形成机制并区别于压力性尿失禁和急迫性尿失禁。探讨阴部神经损伤在压力性尿失禁和急迫性尿失禁形成机制中发挥作用的研究正在进行；阴部神经病变与盆腔脏器脱垂成因之间的关系早已为人所知47。正在进行的混合性尿失禁基础研究寥寥无几。有一篇研究提出尿道传入神经可反射性激发患有膀胱颈漏斗征患者的逼尿肌收缩，如果确实如此，那么手术矫正膀胱颈就可以改善或治疗混合性尿失禁48。目前尚需更多关于尿失禁（压力性、急迫性和混合性）病理生理学过程的研究。
图1. 尿失禁3问问卷
1.在过去的3个月内，您是否有漏尿的经历（及时是很少的量）？□Yes □No（问卷终止）
2.在过去的3个月内，您在什么情况下发生漏尿（多选题）：
□ a.当进行躯体活动时，比如咳嗽、打喷嚏、举重物或锻炼身体时？
□ b.当感到尿急或强烈尿意但又不能及时赶到厕所时？
□ c.在既没有进行躯体活动也没有感到尿急时？
3.在过去的3个月内，您在什么情况下漏尿症状加重：
□ a.当进行躯体活动时，比如咳嗽、打喷嚏、举重物或锻炼身体时？
□ b.当感到尿急或强烈尿意但又不能及时赶到厕所时？
□ c.在既没有进行躯体活动也没有感到尿急时？
□ d.躯体活动和尿急感对症状加重作用相当？
更具第三个问题判定患者尿失禁的类型：
回答
a.多半是躯体活动时尿失禁症状加重
b.多半是感到尿急时尿失禁症状加重
c.在既没有进行躯体活动也没有感到尿急时症状加重
d.躯体活动和尿急感对症状加重作用相当
尿失禁类型
压力性尿失禁或以压力性尿失禁症状为主
急迫性尿失禁或以急迫性尿失禁症状为主
其他原因或以其他原因为主的尿失禁
混合性尿失禁
该表格的应用已获得美国医师协会批准32。
图2. 女性尿失禁诊断问卷（QUID）
从未发生
分数=0
很少发生
分数=1
偶尔发生
分数=2
时常发生
分数=3
总是发生
分数=4
持续存在
分数=5
您在什么情况下发生漏尿（包括仅漏出几滴的状况）？
当咳嗽或打喷嚏时？
当弯腰或抬举重物时？
当快步行走、慢跑或锻炼身体时？
当为了解手而宽衣时？
当因为尿急而感到强烈不适但未能及时赶到厕所时（包括仅漏出几滴的状况）？
您曾有突然而强烈的尿急感而不得不赶去厕所的经历吗？
前三问的总和为压力性尿失禁评分；后三问的总和为急迫性尿失禁评分。
该表格的应用已获得爱思唯尔有限公司批准33。
图3. 女性盆底和下尿路解剖基础
参考文献：