白内障术后疗效满意度相关因素调查
【摘要】 目的 研究老年性白内障术后视觉舒适度的影响因素。方法 随机选取行超声乳化白内障吸除术的老年性白内障患者46 例(59 只眼) ,于术后10 d、1及3个月分别检查泪膜稳定性：行Schirmer 试验、角膜荧光素染色和内膜破裂时间（BUT）检查。对手术后视觉舒适度进行问卷式调查。于术后1个月检查患者裸眼远视力、裸眼近视力、最佳矫正远视力。结果 与术前比较, 术后10 d时BUT明显缩短 (P＜0.05) ；角膜荧光素染色程度明显增高 (P＜0.05)。不适症状最多的是异物感，在术后10 d有36例病人占复诊人数86%。干涩感、视物模糊、色觉改变及阅读疲劳也比较常见。白内障术后1个月时手术组与对照组相比近视力下降更为明显(P＜0.05)。结论 白内障术后视觉舒适度下降与屈光状态变化和泪膜稳定性等多种因素有关，泪膜稳定性下降是导致术后早期患者出现异物感、干燥感等不舒适症状的重要原因。
【关键词】 超声乳化白内障吸除术；泪膜；视觉舒适度
超声乳化白内障吸除术以损伤小、视力恢复快等优点在临床广泛应用，是治愈老年性白内障主要术式，但多年的临床观察发现很多患者术后视力虽有明显提高并达到正常,但常常出现术后视觉舒适度下降、有异物感、视物模糊、阅读疲劳等症状，日常生活受到影响,使患者对白内障手术的满意度降低。因此,我们对老年性白内障患者手术后的屈光状态、泪膜的稳定性及各种不适症状进行调查分析以分析白内障术后视觉舒适度的影响因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选取2005年1月～9 月在中山大学附属第五医院行超声乳化白内障吸除术的老年性白内障患者46例(59只眼)，其中男21例(28只眼)，女性25例(31只眼)；年龄45～78（平均64.73±7.2）岁,其中单眼46 例,双眼13 例。于术后10 d、1及3个月进行随访。同时选择来我院验光配镜裸眼远视力≥0.8的正常人31例（62眼）做对照。男18例，女15例，年龄51～74（平均62.91±8.4）岁。两组在性别及年龄构成比无显著差异。
1.2 检查内容
①泪膜稳定性检查，包括Schirmer试验(Schirmer′s I test，SIt)，采用5 mm×35 mm Whatman型滤纸,在无局部麻醉的状态下,测量5 min 时的滤纸浸湿长度；泪膜破裂时间检查(BUT)，将1%荧光素钠滴入结膜囊内,用秒表测量自最后1次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间；角膜荧光素染色(corneal fluorescein staining)，BUT完成后继续在裂隙灯钴蓝光下观察角膜,将角膜分为颞上、颞下、鼻上、鼻下4个象限,采用0～12分制记录染色结果。②对手术后视觉舒适度进行问卷式调查，分别于术后10 d、1及3个月患者随访时进行，调查内容包括是否于手术后出现异物感、干涩感、视物模糊、视物重影、阅读困难、色觉改变。程度以无、偶尔、经常、持续表示，问答经常或持续出现上述症状者记为有症状。③屈光状态检查，于术后1个月检查患者裸眼远视力、裸眼近视力、最佳矫正远视力、30 cm处最佳远视力、矫正后近视力，使用国际标准视力表检查远视力,使用Jaeger表检查近视力。
1.3 手术方法及药物
表面麻醉下（少数病例在局部麻醉下）行超声乳化白内障吸除及折叠式后房型人工晶状体植入术。采用自闭式颞侧角膜缘隧道切口,晶状体囊袋内植入后房型折叠式人工晶状体。术中未出现并发症及特殊情况。术后涂泰利必妥眼膏包眼至次日上午。术后第1天起采用0.3%妥布霉素及1%地塞米松眼液局部滴眼，每日4次,连续2～3 w。随访时间为3个月。
1.4 统计学方法
使用SPSS10.0 软件进行配对t检验和χ2检验。
2 结 果
2.1 老年性白内障超声乳化吸除术后泪膜稳定性检查结果 与术前比较，术后10 d时BUT明显缩短(P＜0.05) ；角膜荧光素染色程度明显增高(P＜0.05)；术后1和3个月时，虽有部分病人BUT、SIt、角膜荧光素染色尚未恢复至术前水平,但与术前比较无显著差异意义。见表1。表1 老年性白内障患者手术前后泪液检查结（略）
2.2 老年性白内障术后视觉舒适度调查结果
老年性白内障术后患者主诉不适症状最多的是异物感。主诉色觉异常主要表现是蓝视现象。见表2。表2 老年性白内障术后不舒适症状调查结果（略）
2.3 屈光状态检查结果
老年性白内障术后患者与对照组相比近视力下降更为明显（P＜0.05）。见表3。表3 老年性白内障组术后1个月时与对照组的近视力检查结果（略）
3 讨 论
超声乳化白内障吸除术及人工晶状体植入术不管是在国外还是国内都已相当普及。随着人们生活水平的提高，对视觉质量的要求越来越高，进而对手术的期望值也越来越高，不仅仅要求恢复视力，还要看的舒适，看的持久。本研究结果显示，老年性白内障术后大部分患者的裸眼视力或矫正视力基本恢复正常，但手术后特别是术后早期主诉术眼舒适度下降的比例很高。我们对白内障术后的泪膜稳定性的检查结果显示，手术后10 d BUT明显缩短，角膜荧光染色程度明显增加，泪膜稳定性下降可能是导致术后早期患者出现异物感、干燥感等不适症状的重要原因。有文献报道，很多眼部手术可引起泪膜不稳定,造成术后干眼〔1，2〕。泪膜不稳定的原因可能因手术引起局部角膜知觉下降,对感觉神经末梢刺激减少所致〔3〕。
值得注意的是我们这组病人在术后1个月泪膜稳定性基本恢复正常，仍有许多人主诉有不适感觉。这可能与老年性白内障的屈光状态改变有关。Anne 等人〔4〕的调查研究发现：白内障术后所有的患眼视力都有提高，然而仍有14%的老年人对手术的效果不满意，研究认为影响因素除了为视力的突然改变外，还应考虑手术突然干预了老年人的长久习惯的生活状态和精神状态。本研究结果显示，白内障术后的近视力下降与同年龄的对照组相比更为显著。白内障患者行手术治疗后，晶状体的调节能力丧失，如果术后的屈光状态是接近正视，则远视力提高了，近视力比较差。鉴于这种情况目前研制出多焦人工晶状体〔5〕及可调节人工晶体。多焦人工晶状体使患者术后在获得理想远视力的同时，得到相对好的近视力及由远到近的视力范围。但又存在着术后眩光、对比敏感度降低等缺陷,可调节人工晶体植入术后可以有一定的调节力，减少患者术后对远用镜的依赖，但术后远期可能发生的囊袋纤文化可能会导致调节力下降。只有不断改进技术，提高白内障术后患者的舒适度，老年性白内障患者的生活质量才能得到真正意义上的提高。
【参考文献】
1 Yu EY，Leung A，Rao S,et al.Effect of laser in situ keratomileusis on tear stability〔J〕.Ophthalmology，2000；107 (12)：21315.
2 Albietz JM，Lenton LM，Mclennan SG.Effect of laser in situ keratomileusis for hyperopia on tear film and ocular surface〔J〕.J Refract Surg，2002；18(2):11323.
3 Ozdamar A，Aras C，Karakas N,et al.Changes in tear flow and tear film stability after photorefractive keratectomy〔J〕.Cornea，1999；18:4379.
4 ChangGodinich A，Ou RJ，Koch DD.Functional improvement after phacoemulsification cataract surgery〔J〕.J Cataract Refract Surg，1999；25：122631.
5 Jussila L，Alitalo K.Vascular growth factors and lymphangiogenesis〔J〕.Physiol Rev，2002;82：673700白内障手术旨在改善患者视力、提高患者生活质量，但仅仅将视力检测作为唯一评估手术效果的指标是远远不够的，更重要的是患者自觉的视功能改善及手术效果、满意度。如何做漂亮手术，提高患者主观满意度是每位术者的终极目标。
对瑞典 41 家白内障中心术后患者的断面研究显示：无并发眼病、年轻、女性、等候手术时间短、术前视力差、术后视力好的白内障患者自觉视功能改善更明显；术前无并发眼病、术后矫正远视力（CDVA）好的患者整体满意度也较高，相应结果发表于 2014 年 J Cataract Refract Surg。
Magnus Grimfors 等对 2008 年至 2011 年期间每年 3 月份瑞典国家白内障中心登记的共 10979 名患者进行 Catquest-9SF 问卷调查，观察患者自我感知的术后 3 月时视功能的改善情况、客观的术后视功能情况及患者整体满意度，最终入选 10364 名患者，所有问卷结果均经 Rash 分析将非参数分级结果转换为参数化数据后进行统计分析。
问卷中 2 个问题与整体日常生活完成有关，7 个与具体的日常生活行为相关相关（阅读报纸、辨识熟人、价签识别、崎岖地面的行走力、字幕辨识、满足手工木工等作业的要求、既往爱好的完成能力），相应选项为：非常困难、比较困难、稍有困难、没有困难及无法判定。
图 Catquest-9SF 问卷内容
此研究结果有利于医生为患者选择手术时机、预测手术预后，有助于更好的因人而异地与患者沟通手术相关事宜。