脊髓蛛网膜下腔出血2例报告
【关键词】 脊髓蛛网膜下腔出血；诊断；MRI；
脊髓蛛网膜下腔出血是软脊膜或脊髓表面血管破裂所致急性出血性脊髓血管病。本病罕见，占全部蛛网膜下腔出血(SAH)病例的1%以下［1］，临床表现各异，极易误诊。现将我科收治的2例脊髓SAH报道如下，并结合文献作一误诊分析。
1 病例介绍
例1患者，女，29岁，因“颈肩背部痛5天，头痛2天”于2008年2月8日入本科。患者入院前5天无明显诱因下出现颈、肩、背部疼痛，曾一度出现排尿困难，留置导尿2天后，排尿困难缓解。3天后出现头痛伴恶心。当时无肢体麻木、活动障碍等。曾门诊颈椎CT：颈5、6椎间盘突出。头颅CT无殊。入院查体：生命体征平稳，神清，颅神经检查阴性，颈抵抗，Kernig征(＋)四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。入院诊断：颈椎病。入院查血常规、凝血谱均无殊。颈椎MRI：颈5、6椎间盘突出。行腰穿：脑脊液呈均匀红色血性液，测压力210mmH2O。头颅CT复查未见异常。胸椎MRI：胸3、4、5、6水平椎体后脊髓前异常信号。遂诊断为脊髓蛛网膜下腔出血。
例2患者，男，33岁，因“头痛伴恶心、呕吐4小时”于2007年9月15日入院。患者田间劳动时出现剧烈头痛伴恶心、呕吐。发病当时有四肢无力，无意识障碍，排尿异常等。入院查体：神清，颅神经检查阴性，颈抵抗(＋)，kernig征(＋)四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。头颅CT：双侧裂池及环池高密度影。血常规、凝血谱均无殊。入院诊断：蛛网膜下腔出血。入院当日行全脑DSA未见异常。止血、脱水、抗脑血管痉挛等保守治疗。10日后复查头颅CT蛛网膜下腔出血吸收好转，头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征等症状体征均好转。15日后，患者突发颈部向后枕部及肩部放射痛，左侧肢体肌力下降为IV级，左侧病理征阳性。行颈椎MRI：颈4、5水平椎管内脊髓后方、前方及左侧团块状血管流空影，考虑脊髓动静脉畸形可能(但因患者拒绝、未进一步脊髓血管造影证实)，遂诊断：脊髓蛛网膜下腔出血。
2 讨论
脊髓蛛网膜下腔出血是蛛网膜下腔出血中的一种特殊类型，出血来源于脊髓。本病最常见病因是脊髓动静脉畸形，也见于脊髓动脉瘤、脊髓肿瘤、脊髓空洞症、血液病、结缔组织病等［3］。主要临床表现为：突发起病，病灶平面或颈背部剧烈疼痛，疼痛可向下肢放射，偶可放射至腹部；出血后的脊髓损伤导致神经功能障碍，出现损伤平面以下的感觉运动障碍及植物神经功能紊乱；脊髓蛛网膜下腔出血后血液逆流入颅内蛛网膜下腔，出现脑部症状，如头痛、脑膜刺激征、意识障碍等。病变部位在脊髓全段均可发生，但以颈段最多，胸段次之，腰段最少［2］。病变部位直接影响临床表现及预后［1］。腰穿见血性脑脊液、脊髓MRI均有助于诊断。选择性脊髓血管造影则可进一步明确脊髓血管病变部位、范围及病因等。本文2例患者均因个人因素，而未进一步脊髓DSA检查明确脊髓血管病变原因。
颅内蛛网膜下腔出血多见，脊髓蛛网膜下腔出血相对少见，其临床表现多样，极易误诊。分析其原因，主要在于：(1)对本病的认识不足，缺乏详细询问病史、体检及全面分析病情。如例1有颈肩背痛但仅根据颈椎CT入院时诊断为颈椎病，忽略了脑膜刺激征的存在，后及时行腰穿、脊髓MRI等而确诊。例2仅注意到头痛、脑膜刺激征等表现，忽略发病当时肢体曾活动障碍。入院时诊断为SAH，仅行脑部DSA检查，至出现脊髓受累症状后，才考虑到脊髓血管病变，行脊髓MRI明确。(2)临床表现不典型。据文献报道约80%脊髓SAH可有脑部症状，头痛占70%，意识改变占22%，头痛等脑部症状可为脊髓SAH首发症状［1］。对主要表现为脑膜刺激征，以脑部症状为主，而不伴脊神经、脊髓受累症状体征的脊髓SAH，则极易误诊为脑SAH。故尤其需于脑SAH相鉴别。(3)诊断思文局限，诊断时仅考虑到常见病，多发病。蛛网膜下腔出血大多为颅内动脉瘤或动静脉畸形引起，病因追查仅考虑到行脑DSA检查，当其结果阴性时往往归结为“真阴性”放弃进一步追查病因，而忽略了脊髓血管异常存在。
为此，临床医生应加强对本病的认识，以提高本病的确诊率。对于突发剧烈颈、肩、背、腰痛病例，需区别于椎间盘突出、急腹症、心肌梗死等病，体检时不能遗漏脑膜刺激征检查，及时行腰穿脑脊液检查以区别。同时应鉴别于颅脑SAH，对于颈、腰背痛比头痛出现早，且剧烈；头痛消失后，脊髓症状如故、甚至加重；意识无障碍有明显神经根体征者，应进一步脊髓MRI、血管造影等检查以证实。而对于头颅CT正常或少量出血，颅脑DSA检查阴性的蛛网膜下腔出血，则应考虑到出血来源于脊髓可能，及时行脊髓MRI及选择性脊髓血管造影以避免漏诊或误诊。
【参考文献】
［1］Ruelle A, Zerbi D, Andrioli G. Spinal subarachnoid bleeding of unknown etiology［J］. J Neurosurg Sci, 2001,45(1):53-57.
［2］高宗恩，支兴龙，吴浩.脊髓蛛网膜下腔出血的病因与诊断［J］.中国脑血管病杂志，2006，3(9)：419-424.
［3］徐国政，马廉亭，余泽，等.自发性脊髓蛛网膜下腔出血的病因和治疗方法探讨［J］.中华神经外科杂志，1994，10(2)：68-69.