硬通道、软通道微创技术综合应用治疗脑出血52例子临床疗效观察
【摘要】 目的 探讨硬通道、软通道两种微创技术综合应用治疗脑出血的经验、体会。方法 对52例自发性脑出血，根据病情的需要及血肿的不同类型选择或联合应用硬通道——颅内血肿微创清除术及软通道——定向置管颅内血肿吸引术治疗。结果 52例患者出院45例，基本痊愈11例，显著进步15例，进步13例，无变化5例，死亡7例，院外3个月内死亡1例，病死率：15.4%。对42例随访1～10个月，按日常生活量表，ADL1 12例(28.6%)，ADL2 11例(26.2%)，ADL3 13例(30.6%)，ADL43例(7.1%)，ADL53例(7.1%)。结论 充分利用硬通道、软通道技术的各自独特优势，合理选择适用病例，必要时联合应用，发挥其综合优势，可取得更满意的疗效。
【关键词】 硬通道；软通道；微创技术；脑出血；血肿穿刺
我科于2007年4月至2008年2月开始应用微创血肿穿刺引流技术作为治疗脑出血(小脑出血除外)主要方法，取代了以往多采用的小骨窗及骨窗开颅血肿清除手术，并根据病情需要及血肿不同类型，选择或联合应用硬通道、软通道两种微创技术共治疗自发性脑出血52例，疗效满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男34例，女18例，男：女＝1.9：1。年龄38～91(平均64.8±)岁。既往有高血压病史37例，病后高血压48例。手术前意识状态临床分级［1］：Ⅰ级2例；Ⅱ级5例；Ⅲ级18例，Ⅳ级21例，V级6例；GCS评分：13～15分7例，9～12分20例，3～8分25例，平均7.9分。
1.2 头部CT扫描及血肿分型：所有病人均行头部CT扫描检查，血肿量(不包括脑室、池内积血)以多田氏方程估算。(1)壳核出血30例(30～49ml6例，50～79ml13例，80～99ml8例，≥100ml3例)；(2)丘脑出血11例(5～14ml4例，15～24ml5例，≥25ml2例)；(3)皮层下出血4例(30～49ml1例，50～79ml3例)；(4)皮层下出血＋壳核出血2例(50～79ml2例)；(5)脑干出血1例(8ml)；(6)原发性脑室出血4例，丘脑、壳核、皮层下、脑干1例。出血继发性脑室出血38例。
1.3 手术方法及选择：
(1)硬通道——颅内血肿微创清除术：采用局部浸润麻醉，根据头部CT扫描确定血肿中心为靶点，以血肿距离皮层最近部位(避开重要功能区及大血管、额窦等重要结构)为穿刺点，选择不同长度型号穿刺针(我院均应用北京万特福科技有限公司生产的“万特福”牌“YL_1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针”3.0mm、5.0mm、5.5mm三种型号。接电钻直接锥颅进入血肿腔，建立硬通道抽吸出血肿的1/3～1/2，必要时应用血肿粉碎器协助排除血肿，后接引流器，分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿。对于大量脑出血及不规则型、分叶型、血肿形态为纵长轴/横短轴＞3的脑出血，结合CT扫描图象，选多个靶点采用双针法及多针法治疗［2］。应用此项技术治疗壳核出血26例，皮层下出血4例，壳核＋皮层下出血2例。
(2)软通道——定向置管颅内血肿吸引术：采用局部浸润麻醉，根据头部CT扫描图象选取最大层面，手锥锥颅，经穿刺点，穿刺方向对准血肿中心将引流管(我院均应用山东福瑞达医疗器械有限公司生产的“凯思特”牌“一次性使用体外引流器”的8号、10号两种型号引流管)置于血肿腔的远端，离血肿壁0.5～1.0cm建立引流的软通道，引出血肿的液态成分后接引流器，分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿［3、4］。应用此法治疗丘脑出血11例，采用一侧或双侧额部“侧脑室常规穿刺点”［5］应用此项技术治疗原发性脑室出血5例，继发性脑室出血24例，壳核出血4例(出血量＜50ml，血肿距皮层距离＞2cm)。
(3)硬通道、软通道技术联合应用治疗壳核出血、皮层下出血并继发性脑室出血17例，采用硬通道——颅内血肿微创清除术治疗壳核、皮层下出血，同时应用软通道——定向置管颅内血肿吸引术治疗继发性脑室出血。
2 结果
患者血肿基本清除(80%以上)的时间24h～5d，引流管、引流器放置48h～7d。
本组患者出院45例，基本痊愈11例，显著进步15例，进步13例，无变化5例。死亡7例，院外3个月内死亡1例，病死率15.4%。门诊或家庭随访：42例随访时间1～10个月，按日常生活活动量表(ADL)Barthel描数(BI)记分：ADL1 12例(28.6%)，ADL2 11例(26.2%)，ADL3 13例(30.6%)，ADL4 3例(7.1%)，ADL5 3例(7.1%)，失访3例。
3 讨论
近年来采用微创技术治疗脑出血由于手术创伤小，手术时间短，操作简便、易行，手术适应征范围广，医疗资源消耗少，治疗费用低且疗效较确切，更易被广大患者及家属接受，而得到广泛应用。
目前临床上最多采用的两种方法：硬通道——颅内血肿微创清除术。软通道——定向置管颅内血肿吸引术。本文作者在临床操作中认真评价两种方法各自的优势及不足，并进行灵活选择，综合应用取得满意效果，有如下体会：(1)硬通道——颅内血肿微创清除术：优点：能快速清除较大量血肿，缓解颅高压，缘于①硬通道密闭性好，负压抽吸时管腔无塌陷，对血肿的抽吸力强。②钢制薄壁穿刺针管前端锐利，呈“梅花状”结构对固态、半固态血肿有一定的切割作用。③血肿粉碎器有一定加速血肿液化排出作用。因此采用硬通道技术一次性可清除血肿总量的1/3～1/2，减压效果明显，即使大量血肿甚至发生脑疝及分叶状、不规则形状血肿而采用双针法或多针法均能取得很好疗效。缺点：①灵活性较差，一旦进针后不能调整和改变方向。②部分病例残留血肿的引流效果不理想，因穿刺针不能改变形状和方向，残留血肿偏离穿刺针而引流不充分，必要时需另行穿刺治疗。③相对于软通道对脑组织的损伤较大。(2)软通道——定向置管颅内血肿吸引术：优点：①“一次性使用体外引流器”的颅内引流管为优质硅胶材料制成，其前端为带多个侧孔的盲端，进管时对脑组织及神经纤文起分离作用，引流管质地柔软，对脑的损伤性更小。②使用灵活性好。③引流管有良好的变形性，不随血肿腔的缩小和变形影响引流效果。缺点：由于密闭性差，管腔易塌陷，只能清除血肿液态成分，不能抽出固态或半固态成分，一次性清除血肿量较少，不利于迅速降低颅内压。
根据病情及不同血肿类型更加合理选择手术方法：硬通道——颅内血肿微创清除术更适用于意识障碍较差，颅高压症状明显，充分发挥其一次性清除血肿量较大，快速解决颅内占位效应，缓解颅高压的优势，有效提高手术成活率。更适用于血肿量较大，部位相对表浅的缓解颅高压的壳核及皮层下出血。软通道——定向置管颅内血肿吸引术更适用于血肿量较小，占位效应不明显，部位深在的出血，通过分次尿激酶注入，逐步清除血肿达到治疗目的。充分发挥其引流充分，创伤更小，远期疗效更佳的优点。更适用于丘脑出血，脑室内出血，血肿量＜50ml，血肿距离皮层＞2cm的壳核出血的治疗。沿血肿长轴方向置入引流管，靠近血肿后壁，使血肿引流更充分，血肿清除时间更短，疗效更理想。
必要时采用硬通道、软通道技术联合应用取得更好效果，对于较大量的壳核、皮层下出血破入脑室，引起脑室铸型和脑脊液循环障碍的病例，采用硬通道技术清除血肿，解决颅内占位，同时采用一侧或双侧的脑室的软通道——定向置管引流术解决脑脊液循环梗阻，两种微创技术联合应用，充分发挥其综合优势，可取得更满意的疗效。
硬通道、软通道微创技术亦可应用于小脑出血治疗，但因血肿量多偏小，部位深在，角度特殊，准确定位较困难，且血肿多距离脑干、静脉窦较近，穿刺危险性较大并难以有效解除脑脊液循环梗阻，需术前行脑室穿刺引流，因而未得神经外科专业学者普遍认同［5］。采用枕下骨窗、小骨窗开颅血肿清除术治疗能快速清除血肿，解除脑干受压，同时多数情况下可有效解除脑脊液循环梗阻，疗效满意，患者多预后良好，本文作用更倾向于采用此种方法。
急性脑干出血手术疗效多不理想，通常较少考虑直接手术(清除血肿)［5］，本组收治脑干出血(8ml)1例，并发三、四脑室出血。术前已深度昏迷(GCS4分)，采用软通道——右侧脑室定向置管引流术治疗，术后进入ICU病房，行气管切开术并采用亚低温治疗［7］，患者于术后72小时内死亡。
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