Carto三文标测射频消融心房颤动患者的护理
【关键词】 心房颤动；射频消融；综合护理
心房颤动(简称房颤)，是一种十分常见的心律失常, 其发生率随着年龄增长而提高, 严重影响患者生活质量甚可危及生命［1］，现有的抗心律失常药物长期文持窦性心律的效果不佳，副作用较大，部分患者难以忍受［2］。2000年,Pappone等［3］首创CARTO系统标测指导下环肺静脉口消融治疗心房颤动取得成功,骤成为射频消融治疗房颤的主要方法。我们于2006年12月至2007年10月应用Carto三文标测系统为24例房颤患者进行了射频消融术,取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组24例，男21例，女3例；年龄50～71岁，平均年龄63±7.5岁；合并冠心病8例，合并高血压6例；阵发性房颤17例；持续性房颤7例，房颤病程2～11.5年；心超提示：左心房直径30～45mm；术前均予食道超声检查提示左房内无血栓。
1.2 方法：常规消毒，在2%利多卡因局麻下穿刺右颈内静脉和双侧股静脉,分别放置十极冠状窦标测电极、四极希氏束或右室标测电极及2根SL1房间隔穿刺鞘,行左房- 肺静脉造影,随后送入Lasso标测电极导管和Carto冷盐水消融导管,在Carto三文标测系统指导下标测和重建左心房和肺静脉的解剖结构图,选定消融靶点依次行左右侧环肺静脉口外线性消融。
1.3 结果：所有患者消融术均顺利完成。手术时间1.7～3.6h，平均(2.4±0.9)h。术后一周内复发3例，均自动转复，随访8～16个月,均未复发。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：使患者了解房颤的严重危害性,在药物治疗无法转复房颤文持窦性心律时,选择经导管射频消融治疗的必要性。鉴于患者对该方法了解较少，并害怕手术时间长,手术风险大,手术费用高及对手术成功率的担心,常感紧张、恐惧、焦虑,因此应加强心理护理，积极主动与患者交流，安慰、鼓励患者，缓解患者恐惧不安的情绪，详细介绍房颤治疗的新进展，消融术的手术过程和术中配合,以及术后有可能发生的并发症相关的防范处理措施, 并请手术成功的患者及家属现身说法，增强对手术的信心。
2.1.2 常规准备：术前常规介入准备。所有患者被温和告知手术存在的风险并签署知情同意书。
2.1.3 抗凝准备：持续房颤患者术前常规华法林抗凝治疗1个月，文持国际标准化比率(INR) 在2.0～3.0，术前3天改皮下注射低分子肝素钠5000u每12h一次抗凝，术前12h停用；阵发性房颤患者入院后给予低分子肝素,术前12h停用。在抗凝治疗期间要加强INR的监测，同时观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿及血便情况，及时发现出血倾向并调整华法林用量。所有患者术前3天经食管心脏超声检查排除左心耳及左心房血栓。
2.2 术后护理
2.2.1 加强监测：患者返回病房后安置在CCU，保持室内安静，密切观察生命体征，每半小时测量P、R、BP，平稳后改每日三次。持续心电监护，观察有无房颤、房扑等心律失常发生。经常询问有无胸痛、胸闷、心悸等症状，适量饮水，以促进造影剂从体内排出。
2.2.2 穿刺部位的护理：术后绝对卧床休息24h，穿刺侧肢体制动12h［4］，沙袋压迫6h,嘱患者避免咳嗽、坐起等增加腹内压的动作，拔鞘后压迫位置不当、时间不够或下肢活动，易引起局部出血及血肿，应密切观察穿刺肢体足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉变化［5］。
术中患者一直躺在狭窄的手术床上3～4h，术后还需绝对卧床休息24h。腰背酸痛、下肢麻木不适是介入治疗术后患者最多的表述，可定期背部垫枕翻身，按摩背部肌肉、听轻音乐等方法放松，以达舒适。患者术后因担心复发、加之疲劳、体位不适等因素，容易出现焦虑、烦躁情绪，注意心理指导。
2.2.3 饮食护理：因房颤射频消融术部位与食管接近，为防止心房-食管瘘并发症发生，术后凉流质饮食1天，凉软食2周，嘱患者少食多餐，增加营养，保证各类营养素摄入。1月后无异常可恢复正常饮食。为防止病人遗忘，我们制作了温馨提示卡放在病人床头柜上，取得较好效果，无一例病人因遗忘进食热食而产生并发症。对合并有糖尿病病人要加强饮食宣教，避免进食稀饭多餐致低血糖发生，本文有一例合并糖尿病病人，术后坚持冷软食，多餐进食稀饭而致低血糖发生。
2.2.4 用药指导：房颤射频消融术后当日开始口服华法林，低分子肝素皮下注射3～5d后停用，口服抗心律失常药物(普罗帕酮、胺碘酮或索他洛尔)1～3个月，阵发性房颤服华法林3个月以上，服药期间监测INR，术后2周内可出现早期“电风暴”表现为房速、非典型房扑或房颤，可给予抗心律失常药物，观察3个月，若口服抗心律失常药物无效，可建议再次消融。
2.2.5 定期复诊，术后每月电话随访一次，了解病人有无不适、是否坚持服药；3个月时复查心脏B超、动态心电图，有不适症状随时复诊。对3个月后复发，抗心律失常药物治疗效果欠佳者，在征得病人同意后再次射频消融。术后半年内注意休息，避免剧烈活动。出院前建立随访卡、设立专门的随访医生、随访电话、随访门诊。
2.3 并发症的观察及护理
2.3.1 栓塞：栓塞是最棘手的并发症之一，术后观察患者的神志、呼吸、足背动脉搏动情况及术肢皮肤温度、颜色、感觉的变化，以早期发现各脏器、肢体等部位栓塞。术后24h鼓励患者下床活动，以促进血液循环，防止下肢血栓形成。本组患者术前均充分抗凝无一例发生栓塞。
2.3.2 心房-食管瘘：多发生于左房后壁消融过程中,其预后极差, 病死率高。术后患者如出现不明原因低血压、心悸、面色苍白、呕血、血压进行性下降甚至休克、猝死等,应注意有无心房-食管瘘的可能性。术后仔细观察患者生命体征,如有上述情况及时报告医生。
2.3.3 肺静脉狭窄：随着导管技术的提高和经验的积累，该并发症的发生率有明显下降，相关资料显示，严重肺静脉狭窄发生率为0～2%。术后要密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸痛、咯血肺内感染症状。本组患者未发生肺静脉狭窄。
2.3.4 心包填塞心脏压塞：为最严重和凶险的并发症。术中术后应密切观察血压、面容、心电图变化，发现患者烦躁、呼吸困难、出冷汗、意识模糊、静脉压升高，动脉压低或奇脉时应及时提醒手术医生，及早处理。本组患者未发生心包填塞。
3 小结
Carto系统标测指导下环肺静脉口消融治疗已成为射频消融治疗房颤的主要术式之一，手术创伤小，成功率高。护理关键主要是术前做好患者及家属的心理护理，全面评估患者的身体状况，完善各项检查，充分做好术前准备；术后要加强穿刺部位的护理和各种并发症的观察和护理；强调饮食指导，完善出院指导，加强随访工作以确保手术取得满意效果。
【参考文献】
［1］陈新,张澍,胡大一.心房颤动:目前认识和治疗建议［J］.中华心律失常学杂志,2001,5(2): 70-81.
［2］胡大一，张生.心脏病学实践2006［M］.北京：人民卫生出版社，2006.401.
［3］Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on t he Met hods, efficacy, and safety of cat heter ablation for human at rial fibrillation［J］. Circulation,2005,111:1100-1105
［4］董建增.心房颤动射频导管消融的围术期处理策略［J］.心电学杂志,2008,27（1）：37-40.
［5］张代富，李莹，祁炜罡，等.阵发性心房颤动的三文电解剖标测指导［J］.中国介入心脏病学杂志，2005，8(4)219-221.