狼疮肾炎肾功能不全可逆因素的探讨 第2页
1 资料与方法
1.1 病例来源：1991—1999年本院的系统性红斑狼疮(SLE)，并且新近出现肾功能不全的病人。SLE的诊断依据美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准［2］。肾功能不全指血肌酐＞180 μmol/L。除外因素包括：肾功能不全病程超过3个月；肾外原因，如肾前性因素(低血容量，休克等)或肾后性(肾结石等)所致的肾功能不全。
1.2 研究设计：以回顾性队列研究为策略。根据经验，如果LN肾功能不全持续6个月不能恢复，则很少有恢复的机会。因此，本队列研究的随访时间为6个月。随访起点为病人的入院日。随访终点以肾功能恢复为阳性结局。对于随访时间内死亡的病例，由于其不可能达到阳性结局，因此被列入删失病例，时间为6个月。阳性结局的定义：氮质血症者血肌酐降至116 μmol/L以下；尿毒症者血肌酐下降50%以上，并解除透析3个月以上。研究因素包括性别、年龄、病程、症状、并发症、狼疮活动指数［3］、各种辅助检查、常规、生化和免疫学检查、药物治疗等51个变量。药物治疗方面，由于各个病人的剂量和用法不一样，如CTX每次剂量和给药间隔期差别甚大，因此对各个药物均以用药密度纳入研究。肾脏大小采用腹部B型超声波检查确定。
1.3 资料收集：从医院病案室计算机资料库中调出1991—1999年全部伴有肾功能不全的SLE病例，选择符合上述病例来源要求的病例作为研究样本。两个预先设计的资料收集表格，一个记录研究变量，另一个记录结局变量。两个表格分别由两组医生双盲地根据病历的医学记录资料填写。对于病历记录时间不足6个月，且未出现阳性结局者，由记录结局变量组的医生通过电话、信访或登门的方式，力求获得准确的结局变量。
1.4 统计学处理：按80%的功效和0.05的意义水平推算，本研究所需样本量为118例。运用COX比例危险率回归模型的单因素分析或分层分析，计算各个研究变量影响研究结局的危险比(hazards ratio,HR)及其95%的可信区间(95%CI)；对于单因素分析和分层分析中，P＜0.2的变量以及临床估计有影响的变量，采用逐步引入—剔除法(stepwise selection)，建立COX比例危险率回归模型，计算校正的HR及其95%CI；对肾功能恢复有影响的因素，运用Kaplan-Meier曲线描绘它们对肾功能恢复的影响。全部统计学分析均运用STATA 6.0统计软件包完成。
2 结 果
2.1 一般情况：符合纳入条件和除外标准者总共173例。其中142例(82.1%)完成本队列研究。31例确诊后即出院，且因住址更改或病人来自远地无法联系。经对31例失访病例的基本资料与142例对比，差异无显著性。本组病例的基本情况：性别女，114例，占80.3%；年龄(29±13)岁；肾功能恢复者93例，占65.0%，死亡17例，占12.0%。
2.2 COX回归分析影响肾功能恢复的相关因素：单因素回归分析显示：性别、狼疮肾炎病程、肾功能不全病程、肾脏形态、尿量、肉眼血尿、重度贫血(Hb＜60 g/L)、血磷值、血CO2值、血肌酐值、肌酐清除率和CTX冲击治疗与肾功能恢复有关。然而，经多因素分析，建立COX比例危险率回归模型，则显示只有性别、肾功能不全的病程、肾脏大小、贫血、血肌酐浓度以及CTX冲击治疗与肾功能恢复有关。校正前后各相关因素对肾功能恢复的影响强度HR值及其95%CI见表1。
2.3 Kaplan-Meier曲线：对于COX比例危险率回归模型中筛选出的6个对肾功能恢复有影响的因素：性别、肾脏大小、肾功能不全病程、贫血程度、血肌酐和CTX冲击治疗，运用Kaplan-Meier曲线描绘它们对肾功能恢复的影响，见图1。
3 讨 论
肾功能不全仍然是SLE主要的死亡原因，CTX冲击治疗可使许多LN免除或延缓出现慢性肾功能衰竭［4］。已有研究显示，LN的肾功能衰竭不一定是终末期肾病，有许多病人经过恰当的治疗后，肾功能可望恢复［5］。
表1 校正前后各相关因素对肾功能恢复的影响强度HR值及其95%CI
项目 单因素分析 多因素分析
未校正HR值(95%CI) P值 校正HR值(95%CI) P值
性别(男) 0.50(0.272，0.916) 0.025 0.51(0.27，0.95) 0.035
狼疮肾炎病程(年) 0.84(0.73，0.97) 0.016 —
无差异
肾功能不全病程(月) 0.70(0.56，0.88) 0.002 0.68(0.53，0.87) 0.002
肾脏形态：缩小 0.08(0.01，0.05) 0.011 0.08(0.01，0.62) 0.015
增大 1.51(0.99，2.30) 0.058 1.41(0.90，2.20) 0.138
尿量(L/24h) 1.56(1.14，2.14) 0.005 —
无差异
肉眼血尿 4.86(1.46，16.19) 0.010 —
无差异
贫血：Hb 80～100 g/L 0.84(0.47，1.52) 0.574 0.43(0.23，0.79) 0.007
Hb 60～80 g/L 0.76(0.44，1.31) 0.333 0.34(0.19，0.63) ＜0.001
Hb＜60 g/L 0.45(0.22，0.94) 0.035 0.31(0.14，0.67) 0.003
血磷(mmol/L) 0.63(0.44，0.89) 0.010 —
无差异
血CO2 1.05(1.01，1.09) 0.021 —
无差异
血肌酐(100 μmol/L) 0.76(0.67，0.87) ＜0.001 0.84(0.74，0.96) 0.009
肌酐清除率(ml/min) 1.05(1.01，1.09) 0.029 —
无差异
环磷酰胺冲击治疗：每周＜0.25 g/m2 4.24(1.02，17.71) 0.048 4.41(1.03，18.94) 0.046
每周≥0.25 g/m2 11.02(2.68，45.29) 0.001 13.29(3.11，56.82) ＜0.001
注：COX比例危险率回归模型：χ2＝96.17，P＜0.000 1
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