图1 Kaplan-Meier曲线显示LN肾功能不全的6个相关因素对肾功能恢复的影响
本研究显示，肾功能不全不超过3个月的LN中，有65%的病人可望恢复肾功能，同时也有12%的病人在半年内死亡。从表1的COX比例危险率回归模型和图1的Kaplan-Meier曲线可见，与女性病人比较，男性的HR值为0.51，提示男性病人肾功能的恢复率降低。肾功能不全病程的HR值为0.68，提示肾功能不全病程长者，肾功能的恢复率降低。肾脏缩小者HR值为0.08，提示肾脏缩小者肾功能恢复的机会很小。肾脏肿大者，虽然HR值为1.41，提示对肾功能恢复有正面的影响，但无统计学意义(P＞0.05)。贫血在单因素分层分析中，只有Hb＜60 g/L的严重贫血才提示肾功能的恢复率降低，HR＝0.45，P＜0.05。而多因素分析，校正各种混杂因素的影响后，则提示各个程度的贫血均不利于肾功能的恢复。血肌酐值越高者，肾功能恢复的机率则降低。CTX冲击治疗可以明显地促进肾功能的恢复，而且其疗效与剂量呈正比，小剂量CTX冲击治疗者，肾功能恢复的HR值为4.41，大剂量CTX冲击治疗者，肾功能恢复的HR值为13.29。
肾功能不全的LN是临床治疗学的难题。一方面，积极的CTX冲击治疗可使部分病人的肾功能不全恢复，并文持正常生理功能［1］；另一方面，由于肾功能不全，肾脏排出CTX及其代谢产物的速度减慢，许多学者告诫大家，对于肾功能不全的LN，CTX需要减量。还有，LN肾功能不全病人往往病情较重，体质较差，CTX冲击治疗虽然可使一部分病人恢复肾功能，而且SLE病情可能缓解；但另一部分病人则可能导致或加重感染而加速死亡。临床实践需要在治疗前，对这部分病人肾功能恢复的可能性进行预测。然而，我们近日检索过Medline数据库，未找到有关肾功能不全的LN病人肾功能恢复的相关因素的分析性研究报告，从国内外近年出版或再版的多本风湿病学和肾脏病学教科书中也未能找到这方面的资料。多年来，临床上治疗这类病人，均只能凭着医生们自己主观的临床经验［6］和各自的用药习惯，缺乏对病人肾功能恢复可能性预测的依据。本研究采用队列研究策略，分析和探讨了LN肾功能不全病人肾功能的可逆因素。肾脏缩小者，肾功能恢复的HR值非常小(仅0.08)，图1(b)也可见，肾脏缩小者肾功能恢复的机会极小，因此对这类病人宜以保守治疗为主。肾功能不全病程的HR值为0.68，图1(c)也可见，血肌酐增高在第1个月内就医者，近75%的病人可恢复其肾功能，而第2个月者只有约半数的病人可恢复肾功能，第3个月者仅有约35%，提示LN病人一经发现血肌酐增高，需要抓紧用药，拖延治疗将明显地降低治疗的成功率。从图1(e)来看，血肌酐值不超过300 μmol/L者，有80%的希望可以恢复，如果超过600 μmol/L则肾功能恢复率只有25%左右。因此，LN肾功能不全者，如果肾脏缩小、肾功能不全病程超过3个月、血肌酐超过600 μmol/L，则肾功能恢复的希望甚微，适宜于保守治疗；如果肾脏增大、肾功能不全病程较短、血肌酐不太高，则肾功能恢复的希望甚大，需要积极治疗。另外，加强支持疗法；少尿、高血钾、心功能损害者，在积极免疫抑制剂治疗的同时，配合透析或超滤治疗；以及感染的防治［7］有利于提高治疗的成功率。
作者单位：杨岫岩（广州，中山医科大学附属第一医院风湿免疫内科 510080）
梁柳琴（广州，中山医科大学附属第一医院风湿免疫内科 510080）
叶玉津（广州，中山医科大学附属第一医院风湿免疫内科 510080）
詹钟平（广州，中山医科大学附属第一医院风湿免疫内科 510080）
陈伟英（广州，中山医科大学附属第一医院肾内科 510080）
余学清（广州，中山医科大学附属第一医院肾内科 510080）
参 考 文 献
1，Merkel F,Netzer KO,Gross O,et al.Therapeutic options for critically ill patients suffering from progressive lupus nephritis or Goodpasture′s syndrome.Kidney International,1998,53(Suppl 64):S31-S38.
2，Tan EM,Cohen AS,Fries JF,et al.The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum,1982,25:1271-1277.
3，Bombardies C,Gladman DD,Urowitz MB,et al.Derivation of the SLEDAI:a disease activity index for lupus patients.Arthritis Rheum,1992,35:630.
4，McInnes PM,Schuttinga J,Sanslone WR,et al.The economic impact of treatment of severe lupus nephritis with prednisone and intravenous cyclophosphamide.Arthritis Rheum,1994,37:1000-1006.
5，Cheigh JS,Stenzel KH.End-stage renal disease in systemic lupus erythematosus.Am J Kidney Dis,1993,21:2-8.
6，杨岫岩，尹培达.如何应用免疫干预防止狼疮肾炎的肾功能损害.风湿病学杂志，1996，1：183.
7，杨岫岩，梁柳琴.重症系统性红斑狼疮治疗中感染的防治.新医学，1998，29：48.