体象障碍的临床观察
【摘要】 目的 探索体象障碍的临床特征。方法 应用自编体象障碍调查表及体象障碍自评量表，分别对体象障碍组（100例）、神经症组（103例）和正常人组（100名）进行调查和测评，并比较3组的结果。结果 体象障碍组的体象障碍自评量表总分（中位数为58.50分）高于神经症组和正常人组（中位数分别为2.00分和1.00分；P<0.01）。结论 体象障碍患者的临床特征与神经症患者和正常人不同，可能为一独立性的疾病单元。
【关键词】 体象； 临床研究； 神经症性障碍
Clinical study of the body-image disturbance
WANG Kewei CHEN Jianguo LU Longguang
（Department of Medical Psychology, Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China）
【Abstract】 Objective The purpose of this study was to explore the clinical characters of body dysmorphic disorder as an independent disease and its distinction from other psychological disorder. Methods All of the subjects were divided into three subgroups: body dysmorphic disorder group (n=100), neurotic disorders group (n=103) and control group (n=100) for comparison with the self-assessment scale of body-image disturbance and a self-made body-image disturbance survey scale. The data was compared with χ2 test and other multivariate analysis. Results The score of the self-assessment scale of body-image disturbance in body dysmorphic group (58.50) was obviously higher than that of the other two groups (2.00 and 1.00, respective; P<0.01). Conclusion It is suggested that the body dysmorphic disorder is an independent disease unit with different clinical characters from the neurotic disorders and normal controls.
【Key words】 Body image； Clinical studies； Neurotic disorders
体象障碍（body-image disturbance）是指个体客观躯体外表不存在缺陷，而主观想象具有奇特的丑陋，由此产生心理痛苦的一组病症。自80年代初期体象障碍的提出，欧美文献中已有丰富的描述［1-3］，对此，我们于1996年1月至1998年12月采用自编的体象障碍自评量表、体象障碍调查表等方法，分别对体象障碍组、神经症组、正常人组进行测评比较，初步揭示了体象障碍的临床特征。
对象和方法
一、研究对象
1.体象障碍组：100例。入组标准系参照文献［1-4］自行制定：（1）体象障碍的表现是躯体外部症状，非其他疾病症状或属性；（2）自觉并夸大躯体某部有缺陷（客观上不存在），并有难以言状的痛苦者；（3）体象障碍症状在某一部位固定不变，病期≥6个月；（4）因体象障碍而影响其社会功能；（5）通过辩论说理、解释，症状可暂时缓解。本组100例中，男65例，女35例，男∶女约为1.8∶1.0；年龄14～50岁，平均（24±7）岁；文化程度：初中占10.3%，高中占57.7%，大学占32.0%；城市占66.7%，农村占33.3%；平均病期为6.3年；有57.0%的患者先就诊于矫形美容等科室；74.0%的患者因体象障碍失去了对其他事物的兴趣，21.0%有自杀意念，3.0%有过自杀行为。
2.神经症组：103例。入组标准为符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本中强迫症（30例）、社交恐怖症（33例）、抑郁性神经症（30例）、疑病症（10例）的诊断标准［4］，并按此分为4组。103例中，男66例，女37例；年龄为14～56岁；文化程度：初中占8.9%，高中占44.6%，大学占46.5%。
体象障碍组和神经症组的患者均来源于南京脑科医院医学心理科门诊及病房。
3.正常人组：100名。为本院见习医生及本院进修医师，均为心身健康者。其中男54名，女46名；文化程度：高中占20.4%，大学占79.6%。
3组的性别、年龄差异无显著性（P>0.05），正常人组的文化程度与体象障碍组及神经症组差异有显著性（P<0.05）。
二、方法
分别采用自编体象障碍调查表、体象障碍自评量表对3组进行调查和测评。体象障碍调查表共50项条目，由医生填写，对照体象障碍自评量表进行客观评估。体象障碍自评量表有23项条目，每项按4级（0～3级）评分（0：没有，1：偶有，2：常有，3：几乎总有）；自评分越高，表示体象障碍程度越重。此表有较高的信度（稳定系数0.720）和效度（校标校度0.684），能清楚地将有无体象障碍分开。
统计学方法：所有数据输入IBM586及Compaq微机，采用SPSS软件进行统计，显著性检验用秩和检验。
结果
一、临床特征
1.好发部位：体象障碍组发生想象部位缺陷总计179例次，平均每例1.8例次。其中颈部以上暴露部位有128例次，占71.5%，阴部（阴茎及阴唇）、臀部各13例次，各占7.3%，其它部位25例次，占13.9%。
2.临床表现：（1）对症状的描述：55%的患者描述自己的“缺陷”常含混不清，45%虽能详细描述，但找了许多不现实的“证据”以证明自己的“缺陷”；经说理、对比、解释后79%的患者可暂缓解。（2）体貌认知：自感某部位有缺陷者占90%，认为体貌是自己的头等大事者占89%，自感体貌变丑者占81%，认为体貌改变是不详之兆者占70%。（3）体貌关注：每天想着缺陷部位者占89%；因自感体貌改变而坐卧不安者占70%；每天关注自身某部位的变化，其中请他人评价自己缺陷部位的变化者占41%（其中24%的患者反复到医院检查），反复照镜子者占52%，怕看到自己的丑像而不敢照镜子者占11%，用软尺等工具反复测量对比缺陷部位的变化者占65%；他人对自己相貌评价很好者占33%，较好者占53%。（4）改变欲望：积极求治者占75%，其中做矫形美容手术者占28%，但术后100%的患者均不满意；在自我矫正者中，经常自我或请他人按摩矫正者占28%，常用胶带、绷带进行牵引固定者占16%，经常清洗患部者占24%，自我用药者占23%。
3.诱发因素：追求完美者占64%，自我想象者占62%，性格内向并固执者占34%，受挫折者占31%，受其他事件的启发或暗示者占24%，因他人开玩笑者占15%，受他人辱骂者占10%。
二、3组体象障碍自评量表总分的比较
3组体象障碍自评量表总分比较，差异有显著性（P<0.01）。两两比较，正常人组与强迫症组、抑郁性神经症组比较，差异无显著性（P>0.05）；而与社交恐怖症组、疑病症组比较，差异有显著性（P<0.05）；与体象障碍比较，差异有非常显著性（P<0.01）。神经症4组分别与体象障碍组比较，差异均有非常显著性（P<0.01）。表1。
三、病例介绍
男，17岁，高二学生，汉族，第2胎。自幼聪明、英俊，常被人夸漂亮；性格内向、孤僻，少语而敏感，自制力差，急躁；学习成绩优秀。初三时父母无意对其讲“你没有以前漂亮了”，由此认为自己的脸庞变宽、变丑了，每天数次照小镜子（不用大镜子），自觉脸的颊部左右不对称，左颊部骨头突出而感到难受。曾多次到骨科就诊未发现异常，但仍感到自己面容丑陋，并认为别人如看到自己的丑象会不舒服，因而回避与人交往。考取重点高中后因学习压力大，症状亦更加严重。整天按摩“患部”，或用透明胶带固定紧拉“患部”以自我矫正；自觉双耳前后的骨头有移动感，脖子也变得又硬又长，并有焦虑不安，易发脾气，失眠，不讲话。曾到本院精神科就诊，服用氯氮平50～200 mg/d，治疗4个月无效。致上课难以集中思想，成绩逐渐下降而休学。经心理疏导治疗并配合阿米替林50 mg，2次/d，治疗半年，原有的异常感觉逐渐淡化，并恢复正常学习。随访1年情况良好。
表1 3组体象障碍自评量表总分的比较（分）
组别 调查
例数 总分 秩和检验（UC）
M R I：II1：III I：II1：II2 I：II2：II3 I：II3：II4 I：II4
体象障碍组（I） 100
58.50
117
12.06**
7.98**
7.66**
8.11**
5.09**
神经症组（II） 103 2.00 61
强迫症（II1） 30 2.00 45 1.27
社交恐怖症（II2） 33 2.00 61 2.56* 0.89
神经性抑郁（II3） 30 1.00 25 0.18 1.08 1.95
疑病症（II4） 10 5.00 17 2.37* 1.21 0.29 1.83
正常人组（III） 100 1.00 22 194.55**
注:M为中位数,R为极差；* P<0.05，** P<0.01
讨论
体象障碍（又译为体象畸形症），通常用的是100多年前由Morselli使用的“畸形恐怖”（dysmorphophobia）一词［1，2，5］。本世纪初，欧洲学者认为这是一种持久的自我意识障碍，属于强迫性神经症［6］。根据美国精神障碍诊断统计手册第3版修订本（DSM-III-R）独立的诊断标准，畸形恐怖被称为“躯体变形障碍”。DSM-III-R认为“畸形恐怖”这样命名不贴切，因为该症患者并无恐怖性的逃避行为。本研究资料初步显示，体象障碍可否成为心理障碍的一个独立单元或神经症的一个亚型，尚需进一步扩大样本并追踪研究。但与体象障碍综合征区别开来是十分必要的，因为正确的治疗原则是来自于正确的诊断。
本研究结果显示，3组的例数、性别、年龄以及婚姻状况等差异无显著性，仅文化一项正常人组较高于神经症组和体象障碍组，后两组间差异无显著性。3组体象障碍自评量表及调查表的测评结果显示，体象障碍组的各项指标均高于神经症组和正常人组。初步表明体象障碍与神经症（4种类型）不是一个类型，而可能属于一种独立的类型。
体象障碍的好发年龄以青少年为多，文化层次相对较高；好发部位以颈部以上暴露部位为主，其次为生殖器官等。临床表现可归纳为体貌认知、体貌关注、改变欲望（核心症状）、社会功能及情绪受损（伴发症状）5个主要文度。本结果显示，病程可呈慢性，预后一般良好，不向重精神病转化。而文献则报道体象障碍预后不佳，难以自行缓解，也难以治愈［1，5，7］，这可能与诊断界限不明有关。我们初步的治疗实践，近期疗效尚好，但有关远期疗效及预后尚待进一步观察。
体象是所有传入身体的感觉在大脑进行的整合，且与情绪和人格不可分割地结合在一起，它为身体活动提供一个参考系统，也为自我评价提供一个恒定的基础［8］。从认知科学去认识体象形成的过程，体象障碍可谓“体象认知失调”。指患者对体象态度与行为的认知成分（态度、信念等）相互矛盾，以及对体象认知的想象及推断失误，从而产生不舒适和不愉快的情绪。随着对体象认知失调不断增加，产生的压力也越大。因此，体象认知失调的产生，既有心理与生理的直接功利需求，又有社会性的间接功利需求。因此功利需求状态如何，是体象认知失调形成的关键。
体象障碍患者的审美观念受两种因素的影响，一是心理与社会的功利价值因素，二是身体的感觉模式。故体象障碍患者对体象认知过程不是决定于生物及物理性的实际存在，而是根据对体象认知失调的病理想象（感受）的心理状态去认识体象的“美”与“丑”。因此，认知科学启发了对体象障碍发生机制的认识，并为体象障碍患者的心理治疗，开辟了新的思路和理论依据。
（本文编辑：刘宏林）
基金项目：国家自然科学基金资助项目（39670260）
作者单位：王克威（210029 南京医http://www.751com.cn/科大学脑科医院医学心理教研室）
陈建国（210029 南京医科大学脑科医院医学心理教研室）
鲁龙光（210029 南京医科大学脑科医院医学心理教研室）
林万贵（210029 南京医科大学脑科医院医学心理教研室）
陈图农（210029 南京医科大学脑科医院医学心理教研室）
张宁（210029 南京医科大学脑科医院医学心理教研室）
何家声（南京铁道医学院社会学系）
何伦（南京铁道医学院社会学系）
参考文献
1，Phillips KA. Body dysmorphic disorder: the distress of imagined ugliness. Am J psychiatry, 1991,148:1138-1149.
2，American Psychiatry Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.4th ed.Washington,DC: American Psychiatry Association,1994.468.
3，Andreasen NC. Bardach J. Dysmorphophobia: symptom or disease? Am J Psychiatry, 1977, 134: 673-676.