地震所致孤儿心理创伤后应激障碍的调查
【摘要】 目的 调查唐山大地震所致孤儿的心理创伤后应激 障碍的发生情况。方法 应用中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本中的急性应激反应（ASR）和心理创伤后 应激障碍（PTSD）诊断标准，于1998年3月对57例地震所致孤儿进行诊断，按有无PTSD分为 患者组和正常组，采用焦虑自评量表（SAS）、症状自评量表（SCL-90）、明尼苏达多相个 性测查表（MMPI）等进行测评和比较。 结果 57例中有27例（47%）符合ASR诊断标准，13例（23%）符合PTSD诊断标准。与正常组比较， 患者组SAS的总粗分和标准总分高（P<0.05），对支持的利用度分低（P<0.01） ，SCL-90总分、躯体化、强迫、抑郁、焦虑因子分高（P均<0.05），MMPI效度量表K 值低（P<0.05），临床量表妄想量表分和社会内向分高（P<0.05～0.01）。 结论 大地震所致孤儿是发生PTSD的高危个体。
【关键词】 自然灾害； 应激障碍，创伤后； 儿童
Posttraumatic stress disorder in orphans caused by Tang shan earthquake
ZHANG Ben WANG Xueyi SUN Hexiang
（The Department of Psychiatry, Mental Health Center of Kailuan Mining Administration, Tangshan 063001, China）
【Abstract】 Objective The goal of this study was to investigate the morbidity of posttraumatic stress disorder in orphans caused by Tangshan earthquake. Methods Fifty-seven orphans were surveyed using the criteria of Acute Stress React ion (ASR) and Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in Chinese Classification and Diagnostic Criteria for Mental Disorders, the Second Revised Edition. The Self -rating Anxiety Scale, Symptom Checklist 90 (SCL-90), and Minnesota Multiphasi c Personality Inventory were assessed between the orphans with PTSD and ones non -PTSD. Results 27(47%) cases were diagnosed as ASR and 13(23%) cases were diagnosed as PTSD among 57 orphans. Conclusion The orphans caused by Tangshan earthquake may be in the high risk to developed t o PTSD.
【Key words】 Natural disasters； Stress disorders, post -traumatic； Child
儿童期的精神创伤可引起诸多心理变化，到成年期可导致一系列的心理障碍［1］。 儿童期发生的与父母分离、受虐待、遭受性强暴及父母离异等创伤性事件，是发生创伤后应 激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）的危险因素［2］。唐山大地震 所致的孤儿不但亲身经历了大地震的恐怖场面，并在地震中失去了父母，地震使他们遭受了 巨大的精神创伤。为了解这一特殊人群PTSD的发生情况，我们于地震后22年对这些孤儿的心 理创伤后应激障碍的发生情况进行了调查。
资料和方法
一、 对象
我们于1998年3月从开滦煤矿唐山矿劳资科人事档案中，以整群抽样的方法抽取曾经历1976 年7月28日唐山大地震且父母在地震中震亡的孤儿（地震时年龄小于14周岁），共57例。 其中男33例，女24例；调查时的平均年龄为（28±4）岁；平均受教育时间为（10±2）年； 已婚39例，未婚18例。震后由亲属抚养23例，父母单位（唐山矿）抚养19例，亲属和父母单 位共同抚养14例，育红学校生活 1例。以调查时是否患有PTSD，将57例分为患者组（患PTSD者）和正常组（未患PTSD者）。 患者组共13例，平均年龄为（29±4）岁，平均受教育年限为（10±2）年，平均参加工 作年 龄为（17±1）岁，平均结婚年龄为（24±4）岁；已婚10例，未婚3例。正常组共44例，平 均年龄为（28±4）岁，平均受教育年限为（10±2）年，平均参加工作年龄为（19±3 ）岁 ，平均结婚年龄为（22±5）岁；已婚29例，未婚15例。两组的年龄、文化、参加工作年龄 、结婚年龄及婚姻状况比较，差异无显著性（P均>0.05）。
二、方法
1.评定工具及诊断标准：应用下述心理测量量表和诊断标准对孤儿进行评定和诊断： (1) 自行编制的唐山大地震儿童心身健康调查问卷；(2)症状自评量表［3］（Symptom Ch ecklist 90, SCL-90）；(3)焦虑自评量表［3］（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）；(4 )抑郁自评量表 ［3］（Self-Rating Depression Scale, SDS）；(5)社会支持评定量表［4］ （Social Support Rating Scale, SSRS）；(6)明尼苏达多相个性测查表［5］（Minnesota Multiphasi c Persona lity Inventory, MMPI）；(7)中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本［6］ （CCMD-2-R）。
2.诊断和评定方法：由9人组成调查组，其中主治医师以上职称8名。在医生指导下，5 7例孤儿均完成了上述心理测量量表和问卷调查。依照CCMD-2-R中PTSD的内容，由1名副主 任 医师和3名主治医师共同与每例孤儿进行面谈，详细记录其对地震发生后至今的心身状况的 回忆，然后根据记录做出急性应激反应（ASR）的初步诊断；同时，依据调查时的精神状态 检查做出PTSD的初步诊断。最后由2名主任医师对ASR和PTSD的初步诊断进行核实，做出最终 诊断。
对两组间SAS、SDS、SSRS、SCL-90、MMPI等的评分进行比较。
对调查工具、诊断标准评定进行一致性检验，Kappa值为0.89～1.00（P<0.01）。全 部数据应用SAS 6.02统计软件进行t检验和方差分析。
结果
一、PTSD的发生情况
1.发生率：在57例孤儿中，有13例（23%）为现患PTSD（患者组），其中12例（92%） 曾患A SR。有44例（77%）不符合PTSD的诊断标准（正常组），其中15例（34%）曾患ASR。地震后 至今，全部孤儿未发生重大精神创伤。
2.发病形式：在患者组中，继ASR发生后延续发生者有4例，地震时的年龄偏大，为8～ 14岁，平均为（11.0±2.5）岁。延迟发生应激障碍者有9例，地震时的年龄偏小，为8个 月～13岁，平均为（6.0±4.0）岁；发生PTSD的年龄为13～17岁，平均为（15.0±1.4 ）岁，其中地震后4～6年发病2例，≥10年发病7例。
3.症状出现频率：在患者组中，出现频率较高的症状依次为：控制不住回想受打击的经历 （77%）；遇到与创伤事件多少有些近似的场合或事件时产生明显的生理反应（69%）；极力 不 去想有关创伤性经验的事（62%）；避免参加能引起痛苦回忆的活动，或不到能引起痛苦回 忆的地方去（62%）；兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经验无关的某些活动仍保持兴趣（54% ）；过分的惊跳反应（54%）；反复发生“触景生情”式的精神痛苦（46%）；对未来失去憧 憬，如很少思考或计划未来的学习、工作或婚姻等（46%）。
在正常组中，也存在PTSD的部分症状，其出现频率较高的依次是：反复发生“触景生情”式 的精神痛苦（32%）；极力不去想有关创伤性经验的事（32%）；避免参加能引起痛苦回忆的 活动，或不到能引起痛苦回忆的地方去（27%）；不能回忆（遗忘）创伤性经验的某一重要 方面（27%）；控制不住回想受打击的经历（25%）；兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经验无 关的某些活动仍保持兴趣（18%）；对未来失去憧憬，如很少思考或计划未来的学习、工作 或婚姻等（11%）。
二、患者组与正常组SAS、SDS、SSRS、SCL-90、MMPI评分的比较
1.SAS、SDS评分：患者组SAS总粗分为（33.46±5.80）分，标准总分（总粗分 ×1.25所 得乘积的整数部分）为（40.00±7.16）分；正常组SAS总粗分为（30.34±4.32）分， 标准 总分为（38.00±5.56）分。患者组SAS的总粗分和标准总分均高于正常组（t=2.11 和2.13，P均<0.05）。
患者组SDS总粗分为（34.23±8.80）分，标准总分（换算方法同SAS）为（43.00±11.0 5） 分；正常组SDS总粗分为（34.86±9.28）分，标准总分为（43.68±11.61）分。2 组间S DS的总粗分和标准总分的差异无显著性（t=0.22和0.18，P均>0.05）。
2.SSRS评分：患者组对支持的利用度分低于正常组（P<0.01）。表1。
表1 2组社会支持评定量表评分的比较 （±s，分）
组
别 例
数 社会支持 客观支持 主观支持 对支持的
利用度
患者 13 31.08±7.80 14.77±5.00 8.31±4.82 6 .38±2.60
正常 44 34.41±7.19 17.05±4.52 8.98±3.18 8 .45±2.42
F值 0.661 0.595 0.046 0.685 *
* P<0.01
表2 2组症状自评量表评分的比较（±s，分）
组别 例数 总分 躯体化 强迫 人际关系 抑郁
患者组 13 140.85± 4.30 1.57±0.47 2.12±1.76 1.77±0.73 1.58±0.49
正常组 44 115.25±27.45 1.31±0.33 1.40±0.41 1.34±0.38 1.24±0.27
F值 0.050* 0.095* 0.000* 0.001 0.005*
组别 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神 其他
患者组 1.55±0.42 1.74±0.71 1.50±0.53 1.49±0.62 1.44±0.56 1.46±0.52
正常组 1.27±0.37 1.33±0.43 1.12±0.31 1.31±0.39 1.18±0.26 1.44±0.93
F值 0.524* 0.016 0.011 0.029 0.000 0.036
* P<0.05
3.SCL-90评分：患者组SCL-90总分、躯体化、强迫、抑 郁和焦虑因子分均高于正常组（P均<0.05）。表2。
4.MMPI评分：患者组MMPI效度量表K值低于正常组（P<0.05），临床量表中的妄想量 表分和社会内向分高于正常组，差异有显著性和非常显著性（P<0.05～0.01）。表3 。
表3 2组明尼苏达多相个性测查表(MMPI )评分的比较（±s，分）
MMPI 患者组
（n=13） 正常组
（n=44） F值
效度量表
说谎分数 53.46±11.35 56.59±12.27 0.809
效度分数 75.38±25.53 62.52±18.17 0.101
校正分数 45.54±11.82 54.27±12.25 0.948*
临床量表
疑病量表 55.69±14.94 57.39±14.12 0.740
抑郁量表 71.85±11.18 67.50±14.58 0.321
癔病量表 58.46±11.87 57.86±13.85 0.580
病态人格量表 55.54±12.45 58.55±12.83 0.968
男性-女性 63.15±8.05 60.39±13.05 0.073
倾向量表
妄想量表 69.15±15.25 60.05±12.38 0.309*
精神衰弱量表 55.85±21.75 57.80±13.18 0.016
精神分裂症量表 72.00±23.00 64.70±17.96 0.232
轻躁狂量表 60.08±19.16 54.63±15.23 0.267
社会内向 64.69±7.10 55.15±11.60 0.084**
* P<0.05，** P<0.01
讨论
CCMD-2-R 40.0中的PTSD［6］，与ICD-10 F43.1中的PTSD［7］和美 国精神障碍诊断统计手册第4版（DSM-Ⅳ）309.81中的PTSD［8］的概念相同。PTSD 具有接触创伤性事件、重复出现创伤性体验、回避和警觉性增高4种特征［2］。根据 DSM-Ⅳ定义，仅有创伤性事件与PTSD存在着病因学联系［1］。国外有文献报道，遭 受重大精神创伤的城市青壮年中有10%～20%的个体会发展成为PTSD［2］，本研究中 孤儿PTSD的现患率较其略高（23%），这可能与孤儿特殊http://www.751com.cn的生活经历有关。
延迟发作PTSD是指接触应激源至少6个月后发病，有的时间很长，甚至达20～40年后发 病［2］。本研究13例PTSD中除4例为ASR的延续外，9例均在地震后4～12年后发病， 且在 地震时年龄偏小，平均年龄仅6岁，发病平均年龄为15岁，年龄因素可能与延迟发作有关。
当个体体验了创伤性事件并发生ASR时，易患PTSD［9］。本研究中13例PTSD有12 例（92% ）地震后曾患ASR，而44例正常组中有15例（34%）地震后曾患ASR，这一差异与Classen等 ［9］提出的ASR能预测PTSD的论点吻合。
因大地震而造成的孤儿，在遭受了巨大的精神创伤并发生过1次ASR后，便在心灵上留下深 刻的印记。除2～3岁以下幼儿外，倘若儿童遭受创伤时意识清楚，就可能保持完整的记忆。 与成人相比，儿童对单次打击所保存的印象更加详细［1］。13例PTSD中除1例地震时 年龄仅8 个月，其余均在3岁以上。9例延迟发作者在青少年期（13～17岁），因创伤性记忆被某种情 景唤醒而发病，这可能与青少年阶段的心身发展快而又不平衡有关。9例PTSD患者的发病中 ，有的是由于重游地震旧址，有的是从外地返回唐山触景生情，也有的是因听他人讲述地震 经历，还有的是因被地震内容的恶梦惊吓而发病。痛苦记忆（表象和情感）的闯入和对它的 回避是PTSD反复出现的基本症状［10］。创伤性经历被唤起是PTSD发生的直接原因， 而创伤性 经历在脑海中的反复重现又是PTSD的核心症状，持续性的警觉性增高和持续性的回避症状是 创伤性体验的后果，本研究中PTSD患者的创伤性经历被唤起后发生PTSD即证实这一点。