试论腹腔镜胃大部切除27例临床报告
【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助下胃大部切除术的可行性、方法和效果。方法 回顾分析腹腔镜胃大部切除27例的临床资料。结果 27例均成功进行腹腔镜手术。平均用时213min(174～287min)，术中平均出血量80ml(40～180ml)，病理检查低分化腺癌15例，中分化腺癌8例，高分化腺癌4例。平均清扫淋巴结15.13枚(8～43枚)。术后病人平均胃肠功能恢复时间3.3天(2～5天)，下床活动时间3.6天(2～5天)，进流质时间4.4天(3～6天)，术后近期效果良好。无1例手术并发症。结论 腹腔镜胃癌根治术安全、可行，能够达到与开腹手术相当的根治效果，且具有创伤小、术后恢复快等优点。
【关键词】 胃肿瘤;胃切除术;腹腔镜
[Abstract] Objective To explore the feasibility,method，and clinical outcomes of laparoscope-assisted radical gastrectomy.Methods The clinical data of twenty-seven cases were analyzed retrospectively.Results Laparoscope-assisted surgery was successfully performed in 27 cases.The average operation time for total gastrectomy was 213min(174～287 min).The average blood loss in total gastrectomy was 80 ml(40～180ml).Pathology results included 17 cases of low differential adenoma，8 cases of middle differential adenoma and 4 cases of high differential adenoma.The average number of dissected lymph nodes was 15.13(8～43).The average time for gastrointestinal function recovery,for the patients to stand up，and for the start of oral liquids was 3.3 d(2～5d)，3.6 d(2～5d)，and 4.4 d(3～6d)after operation，respectively.The postoperative outcomes were satisfactory.No complications were found.Conclusion Laparoscope-assisted radical gastrectomy is safe，feasible，and minimally invasive and can achieve the same result of abdominal opening.
[Key words] laparoscope：radical gastrectomy;gastric cancer
胃癌是我国常见的肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。根治性手术是唯一可以治愈胃癌的方法。随着科技的进步与发展，腹腔镜技术得到了广泛的应用和发展[1，2],2008年开始本院开展腹腔镜胃大部切除手术以来，获得了满意的近期疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组27例均为经胃镜检查确诊的进展期远端胃癌患者。其中男17例，女10例;年龄最小27岁，最大76岁，平均(56.74±6.7)岁。肿瘤位于贲门及胃底部5例，胃体部12例，胃窦部10例。术前合并疾病：高血压病6例，糖尿病5例，肝硬化2例。
1.2 手术方法
均采用气管插管全麻，术前准备同常规开腹手术。全麻成功后取截石位。脐下方刺入气腹针，充气并文持压力在13mmHg，于脐孔下缘穿刺留置直径10mm套管作为观察孔。左侧腋前线肋缘下2cm置10mm Trocar为主操作孔，左锁骨中线平脐上2cm置5mm Trocar为牵引孔，其右侧相对应位置置入15mm Trocar作牵引，腔镜下直线切割吻合器亦由此处置入，右腋前线肋缘下2cm置入5mm Trocar做牵引、暴露肝脏。将大网膜向头侧翻起，从横结肠中部以超声33(Ethicon)离断大网膜，进入小网膜囊，向右侧至结肠肝曲，分别分离裸化胃网膜右动静脉，紧贴根部上钛夹后切断，清扫第6组淋巴结。打开肝十二指肠韧带被膜，裸化肝固有动脉、胃十二指肠动脉及肝总动脉，于胃右动脉根部上钛夹后切断，将肝固有动脉、肝总动脉悬吊，暴露胆总管及门静脉，清扫第5、12及8组淋巴结。游离十二指肠至胃十二指肠动脉水平，距幽门3cm上直线切割器(Endoeutter 45mm Ethicon)，切断十二指肠。将胃向左上方牵拉，显露腹腔动脉干、脾动脉及胃左动静脉。于根部上双重钛夹或生物夹后切断胃左动静脉，清扫第7、9、11组淋巴结。沿肝下方清扫小网膜至贲门右侧，向下裸化食道下段及胃小弯侧至肿瘤上方3cm处，清扫第1、3组淋巴结。游离大网膜至结肠脾区，切断胃网膜左动静脉，裸化胃大弯侧至无血管区。取上腹正中切口长5～7cm切口，保护切口，将胃拖出腹腔外，于预切平面切除肿瘤，用吻合器行常规胃空肠吻合。
2 结果
本组27例在腹腔镜下成功完成整个手术。平均用时213min(174～287min)，术中平均出血量80ml(40～80ml)，平均清扫淋巴结15.13枚(8～43枚)。术后病人平均胃肠功能恢复时间3.3天(2～5天)，下床活动时间3.6天(2～5天)，进流质时间4.4天(3～6天)，术后近期效果良好。无1例手术并发症。
3 讨论
虽然外科手术切除仍是目前胃癌的主要治疗手段，但随着技术的发展，腹腔镜的应用会越来越多。临床研究显示，此技术近期疗效优势明显，远期疗效亦不逊于开腹手术。对于恶性肿瘤根治，腹腔镜手术可以达到与开腹手术同等的根治效果。本科在学习手术录像、查阅文献的基础上，对腹腔镜开展胃大部切除的技术能够熟练掌握。通过这27例病例，体会(1)对手术人员素质要求高：术者首先应具备丰富的开腹手术经验，同时能够熟练地进行腹腔镜下各种操作，掌握超声刀等腔镜下器械的使用。其次，术者必须熟悉监视器二文影像的术区解剖特点。(2)较传统手术创伤及出血少： 胃网膜及血管离断在镜下完成，断胃的辅助切口可大大缩小，本组平均约6cm。用超声刀离断可减少烟雾及出血，平均出血40ml。(3)缩短术后卧床时间：术后能早期下床活动，减少了肺部感染、泌尿系感染、腹腔粘连静脉血栓栓塞等与长期卧床相关的并发症的发生。
【参考文献】
1 余佩武，王自强，张超，等.腹腔镜辅助下根治性胃切除术17例临床初步报告.第三军医大学学报，2004，26(2)：1869-1871.
2 张天泽，徐光炜.肿瘤学，第2版.天津：天津科学技术出版社，2005：1437.
3 Adachi Y，Shiraishi N，Shiromizu A，et al.Laparoseopy-assisted Billroth Igastrectomy compared with conventionat open gastrectomy.Arch Surg，2000，(135)：806-810.
4 黄伟宏.胃癌的外科手术治疗.中国医药导报，2010，7(22)：237-238.
5 Lewis CE，Dhanasopon，Dutson EP，et al.Laparoscopic and open gastric re-sections for maUgnant lesions：a prospective comparative study.Surg Enclose,2005,19(7):933-938.