试论结直肠癌腹腔镜手术治疗体会
【摘要】 目的 探讨腹腔镜结直肠手术的临床应用价值。方法 运用腹腔镜技术，按开放手术原则治疗结直肠癌19例的临床资料，其中右半结肠切除术5例，乙状结肠切除术4例，直肠癌行直肠前切除术(Dixon术式)8例，Miles术式5例。结果 19例手术均成功，无中转开腹手术。手术时间70～180min，平均130min。术中出血量50～210ml，平均80ml。无术后出血、吻合口瘘等并发症，1例术后尿潴留。术后住院7～10天，平均7.8天。术后随访2～16个月，平均10个月，1例肝脏转移。结论 腹腔镜结直肠手术安全可行，严格掌握手术适应证、熟练的腹腔镜手术技术和丰富的开腹结直肠手术经验是完成此类手术的关键。
【关键词】 腹腔镜;结直肠肿瘤
自1990年美国的Jacobs进行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术后,同年Folwer进行了腹腔镜乙状结肠切除。从此腹腔镜技术逐渐运用于传统的结直肠手术,经过十余年的不断发展,腹腔镜结直肠手术已日臻成熟与完善,其良好的近期及远期疗效亦已逐渐得到证实[1] 。本院2009年3月-2011年3月开展腹腔镜结直肠手术19例,疗效满意,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组19例中男12例，女7例;年龄41～69岁，平均51.6岁。中上段直肠癌8例(距肛缘7cm以上)，低位直肠癌5例，回盲部肿瘤5例，乙状结肠癌4例。Dukes分期A期8例，B期4例，C期6例(C1期4例，C2期2例)，D期1例。病理类型：高分化腺癌11例，中分化腺癌5例，低分化腺癌2例，管状腺瘤伴不典型增生1例。
1.2 手术方法
均采用全麻，取头低足高截石位。气腹压力设定为15mmHg，脐部10mm作观察孔，置入腹腔镜，其余操作孔视病灶位置而定。手术操作过程基本同文献报道，但应注意以下几个方面：(1)直肠前切除术(Dixon术)：充分暴露盆腔以及Douglas窝，女性患者先以直针悬吊子宫，大致了解肿瘤的位置、大小。解剖肠系膜下动、静脉，清扫根部淋巴结后离断。于根部以超声刀离断乙状结肠、直肠上段系膜，游离相应肠段，游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙，彻底切除直肠侧韧带。肿瘤定位不清时应以手指或纤文肠镜术中定位，以保证根治的彻底性，取出病变肠段时应保护切口。本组7例行此术式。(2)腹会阴联合直肠切除术(Miles术)：女性患者分离直肠阴道间隙时常需助手将手指伸入阴道引导。为保证上、下手术组分离间隙的一致，会阴手术组应在腹腔镜操作钳引导下逐层深入，必要时常从某一位置率先突破入盆腔，以便于其他部位的分离。本组5例行此术式。(3)右半结肠切除术：解剖出右侧输尿管，加以保护，分离右结肠动脉，于根部置钛夹后离断。游离回肠末段约15～20cm和升结肠，清扫结肠中动脉根部之淋巴结，离断中动脉右支，以无菌套保护切口后将游离肠段拉出体外切除、对端吻合，缝闭系膜孔后回纳腹腔。本组2例行此术式。(4)乙状结肠切除术：手术操作基本同直肠前切除术。
2 结果
全组19例手术均成功，手术时间70～180min，平均130min。术中失血50～210ml，平均80ml。无手术死亡，无输尿管损伤、术后出血、吻合口瘘等并发症。1例术后早期尿潴留。术后住院时间7～10天，平均7.8天。所有病例未见切缘癌细胞残留。全组病例随访2～16个月，平均10个月。1例肝脏转移，再行介入治疗。
3 讨论
国内外大量研究表明，腹腔镜结直肠癌根治术是一种很好的方法。本组患者肿瘤距切缘平均5.0cm，平均清扫淋巴结12.6枚，短期内出现1例肝转移，与传统手术无显着差异，且并未增加术后肿瘤的复发率。但如何选择合适的病例、手术技术的提高以及并发症的防治仍有值得探讨的地方。腹腔镜结直肠癌手术的临床研究目前在全世界范围内获得较广泛开展，是腹腔镜消化系肿瘤外科中最成熟的手术方式。能否在手术中与开腹手术一样对肿瘤的淋巴结清扫完全是腹腔镜推广的关键。大量的临床试验也证实腹腔镜结直肠癌手术在肿瘤根治上能达到与开腹手术相同的疗效。Koekerling等认为腹腔镜结直肠癌手术在原则上符合肿瘤切除的要求。Franklin等于1996年报道了191例腹腔镜和224例开放式结直肠癌手术的随机对照研究，两者在淋巴结清除数目、切除肠段长度和肿瘤上下切端长度上差异无显着性。金红旭等研究证实腹腔镜技术行结直肠癌根治术安全可行，切除范围能达到开腹手术的水平。但由于病例少，且随访时间短，有待于进一步积累更多的病例和经验。
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