宫颈癌筛查在老年妇女中的作用
宫颈癌筛查在老年妇女中的作用目的：回顾关于宫颈癌筛查在60岁及以上妇女中的作用的文献。
方法：使用PubMed以及搜索词：宫颈赘生物、宫颈癌、中年、老年、年龄大的，绝经后、宫颈细胞学检查和筛查进行文献复习。被列入的文章一定是英语的。复习的重点是2000年以后的文献。
结果：所有讨论宫颈癌筛查在60岁及以上妇女中的作用的病例对照和模拟研究被复习。感兴趣的结果包括：（1）与筛查有关的宫颈癌发病率（6项研究）和死亡率（3项研究）下降方面的益处；（2）最后一次筛查试验（4项研究）的保护持续时间；（3）筛查老年妇女的危害，包括假阳性检测结果和成本。
结论：宫颈细胞学筛查有利于超过60岁的妇女防止宫颈癌的发生和死于宫颈癌。细胞学检测阴性在该年龄组可有5年的保护作用。有组织的筛查计划的最大年龄可能根据目标和个人愿望而不同。
一、简介
在2012年，Saslow发表来自美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）和美国临床病理及筛查协会（ASCPSG）的指南，建议如果在前面10年以上有3次细胞学筛查正常，宫颈癌筛查的截止日期是65岁。不符合这些标准的患者需要继续进行筛查。由于没有筛查的随机临床试验，这些指南都是基于一致意见的审查数量有限的回顾性研究和一个模拟研究后的一致意见。在本文中，我们将回顾支持这一建议的论据以及对这一建议关注的争议。
二、方法
使用PubMed复习从2000年到2014年的文献。搜索词包括宫颈癌（子宫颈癌肿瘤和癌症）、筛查（细胞学）和大年龄（老年人、绝经后、老年和大龄）。感兴趣的研究类型是病例对照、队列研究或随机对照试验。
三、结果
我们将通过查看关于新指南提出的问题开始。宫颈癌在各年龄组妇女的发病率表明，新发病例的双峰分布在30～39岁和60～69岁年龄组。在所有新发子宫颈癌中，20%发生在65岁及以上的妇女，且这些妇女占与宫颈癌有关死亡人数的34%。因此，如果筛查降低宫颈癌的风险，但60～69岁也是宫颈癌发病峰，这可能是有一组妇女没有筛查或得到筛查。要么筛查的准确度的问题，要么有其它原因来解释宫颈癌在女性60岁及以上发病率很高。
我们知道从没筛查妇女的宫颈癌发病率最高。从未筛查或筛查较少妇女组成40%子宫颈癌病例。因此，不分年龄，从未筛查或筛查较少妇女需要进行筛查。然而，60%子宫颈癌妇女进行过筛查。
不仅是宫颈癌在中老年妇女发生率较高，与年轻妇女相比，其也有较高的死亡率。首先，老年患者多表现出更晚期的宫颈癌，与早期宫颈癌相比，晚期的5年生存率更低。没筛查的老年妇女将表现出类似阴道出血或恶露症状。出现症状时通常分期较晚，而早期病变通常无症状。此外，老年妇女可能有免疫缺陷，这导致预后较差。
1.那么，如果在老年妇女中子宫颈癌发病率和死亡率更高，是否有数据显示宫颈细胞学筛查降低子宫颈癌在老年妇女的发病率？
来自不同地区（芬兰、瑞典和美国）的数据显示当老年妇女（60岁及以上）参加筛查，宫颈癌的发病率下降了51%-64%-77%。这些研究和其他的研究将在下面进行复习。
这些研究表明，与筛查的妇女相比，未筛查的老年妇女子宫颈癌风险较高。研究结果对鳞状和非鳞状细胞癌均有效。筛查提供的益处的大小至少与年轻妇女是相同的。
通过宫颈癌宫颈细胞学筛查是否影响死亡率的数据是不太可靠的。瑞典宫颈癌筛查档案的分析发现，如果癌症被筛查而不是通过临床检查发现，66岁及以上确诊为子宫颈癌的妇女长期生存增加了36%。芬兰的病例对照研究评估了本国的筛查项目，http://www.751com.cn结果表明在55～69岁年龄组中宫颈细胞学检查结果阴性与较低的子宫颈癌死亡率有关。一项加拿大病例对照研究（1998～2008年）将1052例20～69岁的宫颈癌患者与10494例妇女年龄配对，结果表明在65～69岁年龄组中，如果在前3年被筛查，死于子宫颈癌的风险OR为0.53（95%CI 0.35～0.79）。因此，在超过至少69岁的妇女进行宫颈癌筛确实可降低宫颈癌死亡率。
2.这些研究提出的问题是，如果筛查是有益的，筛查结果阴性能防止患宫颈癌多长时间？
Yang 在2008年进行了一项病例对照研究，将877例年龄20～69岁宫颈癌患者与2614例妇女年龄配对。与从未行宫颈细胞学检查的50～69岁妇女相比，在4年内行筛查的妇女有最佳校正RR为0.052（95%CI 0.026～0.104），不规则筛查者筛查（超过4年）的校正RR为0.138（0.075～0.256）。
Castanon进行了一项1341例年龄在65～83岁的宫颈癌患者的病例对照研究，复习其在50～64岁的筛查史，并与年龄配对的对照组对比。子宫颈癌的风险确实随着年龄的增长，即使在充分筛查组从在65～69岁的0.07（95%CI 0.05～0.11）至在75～79岁的0.28（95%CI 0.20～0.41）至在80～83岁的0.37（95%CI 0.16～0.82）。但3次细胞学检查阴性史仍在最后一次测试后保护几十年。如果筛查间隔小于5.5年，子宫颈癌风险最低（OR0.25，95%CI 0.21～0.3）。小于3.5年的时间间隔与3.5～5.5年有一样的保护作用。与未筛查妇女相比，在9～15年前筛查仍然有保护作用（OR 0.54，95%CI 0.40～0.71）。Castanon得出结论：如果在50～64岁筛查，宫颈癌的发生率为5.9/10万/年，这比没有筛查的妇女低58%。
3.那么，如果筛查在老年妇女是有益的，最后行子宫颈筛查的最佳年龄是多少？
子宫颈癌发生于65岁以上的妇女且因很多原因其死亡率较高，包括从未筛查或筛查不足。在年龄较大的妇女中宫颈筛查可以防止75%的宫颈癌和死亡。在目前的研究中的问题不仅是清楚哪些妇女从未筛查或筛查不足，也应了解了筛查模式和结果。在病例对照研究中各种偏倚会影响结果的有效性，但这也就是说大多数研究一致表明筛查对以后发生宫颈癌有持续保护作用。
四、结论
组织宫颈癌筛查项目可能设置一定的人群筛查截至年龄，然而，考虑到妇女的期望寿命为83岁，筛查终止年龄或许应该部分取决于妇女的特性和喜好。健康的老年人可能会受益于筛查，而有严重合并症的妇女的寿命会受到影响，可以从筛查剔除。在50岁停止筛查明显太年轻了。然而，只要之前的筛查是阴性，在65～70岁停止宫颈癌筛查似乎是基本原则。