内镜室医院感染管理工作制度
一、内镜室医院感染管理制度
为规范内镜室的统一管理，严格预防和控制医院感染，保障医疗质量及医疗安全。根据卫生部《医疗机构消毒技术规范》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》相关要求，特制定本制度。
1、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院管理知识培训。正确掌握内镜的清洗消毒、灭菌操作规范。
2、严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。
3、设单独的清洗消毒室、内镜诊疗室，保证清洗消毒室通风良好；不同部位的内镜诊疗工作应当分室进行。
4、内镜及附件数量应与接诊患者数量相匹配清洗、消毒或灭菌应执行《内镜的清洗、消毒、灭菌与效果监测管理制度》。
5、诊疗室内设有流动水洗手设施，操作前应洗手、并戴手套，严格执行《医务人员手卫生管理制度》。
6、患者在接受内镜检查前必须进行HbsAg、抗-HCV、抗-HIV等检测，记录详细。阳性患者使用专用内镜或安排在当日最后检查。操作后进行终末处理。
7、配备适宜的清洗、消毒设备，不同部位消毒内镜的清洗消毒设备应当分开。配备合格的防护用品，并能正确使用；清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品。
8、内镜诊疗所使用的活检钳必须灭菌，一次性活检钳严禁重复使用。
9、消毒结束后，将内管道彻底吹干或用75%乙醇对消毒后的内镜管道进行干燥，肠、胃镜分柜存放于专用镜柜内。灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。http://www.751com.cn/
10、工作结束后，须对清洗、消毒槽等配套用品进行清洗、消毒。
11、消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。
12、医疗废物的管理，参照《医疗废物管理规定》执行。
二、内镜室消毒隔离制度
为规范我院内镜室的清洁与消毒隔离工作，有效的防止交叉感染。依据卫生部《医疗机构消毒技术规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》，特制定本制度。
1、从事内镜诊疗，清洗消毒工作医务人员上班时须衣帽整齐。进行诊疗操作时须戴口罩、手套。手套一人一用一更换。脱去手套后应认真洗手。
2、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、反渗透围裙、口罩、帽子、手套等；工作人员在进行有可能发生血液、体液等喷溅的诊疗操作时，应戴防护镜，穿防渗透工作服。
3、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。
4、凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。
5、凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、支气管镜、胃镜、肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。
6、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
7、一次性活检钳禁止重复使用。
8、使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
9、应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
10、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。
11、使用中的消毒剂必须每日使用前进行浓度监测，每季进行生物学监测，并做好记录，保证消毒灭菌效果。
12、消毒后的内镜应每季进行生物监测，灭菌后的内镜应每月进行生物监测，并有记录。
13、进行内镜诊疗前需对病人的抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，并有记录。凡阳性者，应安排在每日检查的最后。
14、内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械符合消毒、灭菌要求，保障病人安全。
15、每日诊疗工作结束，须对吸引瓶、吸引管进行清洗，用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净后干燥备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭。
16、每日诊疗工作结束，对各区域的室内环境、物体表面、地面用500mg/L含氯消毒剂，进行清洁、消毒处理。
17、各区域之间的擦拭抹布、拖布及保洁手套应分区域使用，标记明确，使用后的抹布、地巾分别置于250mg/L、500mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟消毒，清水冲洗干净，悬挂晾干备用。
18、保持室内空气清新，动态空气消毒器应定期清洁滤网和更换过滤器，每季进行空气消毒效果监测，并有运行记录。
三、内镜诊疗器械清洗消毒灭菌制度
为了规范我院内镜诊疗器械的清洗消毒与灭菌工作，避免医源性感染，确保患者安全。依据《内镜清洗消毒技术操作规范》，特制定本制度。
1、内镜的清洗、消毒、灭菌应当于内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。
2、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、医用外科口罩、帽子、手套、护目镜等。
3、基本清洗消毒设备应齐全：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、气枪、干燥设备、计时器等。
4、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：
（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须达到灭菌要求。
（2）凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须达到灭菌要求。
（3）凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照要求进行高水平消毒。
5、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
6、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间记录详实。
四、内镜清洗、消毒、灭菌与效果监测管理制度
为加强内镜清洗消毒工作，规范内镜室的统一管理，并严格预防和控制医院感染，保障医疗质量及医疗安全，依据卫生部《医疗机构消毒技术规范》及《内镜清洗消毒技术操作规范》特制定本制度。
（一）基本原则
1、根据内镜在人体使用部位的不同，分别采用消毒或灭菌方法。
①必须灭菌的内镜及其附件：腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜（术中内镜及附件），以及穿破黏膜的内镜附件（如活检钳、高频电刀等）。
②要求高水平消毒的内镜及其附件：纤文喉镜、鼻窦内镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等接触黏膜的内镜。
2、内镜的消毒与灭菌首选物理法，对不耐湿热的内镜可选用化学消毒法。
3、使用后的内镜及附件应立即清洗、消毒或灭菌。
4、经化学消毒剂处理的内镜，使用前以无菌流动水冲洗，去除残留的消毒剂。禁止使用非流动水冲洗。
（二）内镜的清洗与消毒程序
1、操作人员应做好自我防护，操作时应戴一次性口罩、帽子、防护镜或面罩、乳胶手套，穿防渗漏的专用工作服及专用鞋。
2、内镜的清洗与消毒
①软管：使用后立即用湿纱布擦去镜身外表面污物，并反复送气和水至少10秒钟，使软管和出水口处粘附的污物排出。
②活检钳：若使用非一次性活检钳，用清水冲洗干净后，交于消毒供应中心统一处理。
③其他附件：如切开刀、导丝、碎石器、网蓝、造影导管、异物钳，均应彻底清洗后高压灭菌备用。
④清洗刷一人一用一消毒：每天结束后浸泡于消毒液内，浸泡时间按照不同消毒剂的要求规定时间，特殊感染使用后的延长消毒时间，以流动水冲净，悬挂晾干备用。
⑤用75%乙醇纱布擦拭消毒镜头部、软管操作部、各调节旋钮等。
⑥当天不再继续使用的内镜，则将内管道彻底吹干或用75%乙醇对消毒后的内镜管道进行干燥。
⑦应将消毒好的内镜干燥后存放于专用柜内。
（三）内镜消毒与灭菌方法
1、压力蒸汽灭菌：132℃作用4min，用于耐湿耐热的内镜及附件的灭菌。
2、万金医用器械消毒液（2000mg/L含氯消毒剂）消毒与灭菌
①用于各种纤文内镜和喉镜的消毒及灭菌。
②浸泡10min达到消毒水平；浸泡40min达到灭菌水平。
③每天使用前浸泡20min，终末消毒浸泡30min。
④每个患者使用后需浸泡20min。
⑤结核、艾滋病、肝炎患者使用后需浸泡45min。
3、2%碱性戊二醛：用于各种内镜的消毒与灭菌。
①胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
②支气管镜浸泡不少于20分钟；
③结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟；
④每天使用前、后应当延长消毒时间至30分钟；
⑤灭菌：浸泡10小时。
3、低温等离子灭菌
用于不耐热的内镜及附件的灭菌
（四）监测标准
1、消毒后内镜：细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌。生物学监测：1次/季度，并记录。
2、灭菌后内镜：应为无菌。生物学监测：1次/月，并记录。
3、使用中的消毒剂每季度监测，监测结果应≤100cfu/ml；使用中的灭菌剂每月监测，监测结果应为无菌生长。
（五）其他相关医疗设备的清洗、消毒
1、吸引瓶经清洗后，用500mg/L含氯消毒液浸泡60分钟，刷洗干净，干燥备用。
2、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽刷洗后500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。
3、消毒槽在更换消毒剂时应彻底刷洗。
五、内镜室医务人员手卫生管理制度
为保障医疗安全和医务人员的职业安全，预防和控制医院感染，根据《医务人员手卫生规范》特制定医务人员手卫生管理制度。
1、内镜室医务人员应掌握手卫生相关知识与技能，洗手、刷手规范，保证洗手与手消毒效果。卫生手消毒时间为15s-20s，流动水洗手时间为50s-1min，外科手消毒时间为2min-6min。
2、配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件：非手触式水龙头，洗手池高矮适宜，每日清洁与消毒。水池墙上张贴手卫生指征示意图、卫生洗手示意图。
3、宫腔镜、膀胱镜室还须配置外科手消毒设施。
（1）外科手消毒的洗手池应设置在手术间附近，张贴手术人员刷手流程。
（2）外科洗手使用一次性包装抗菌洗手液。
（3）外科刷手用刷手刷应一用一灭菌或为一次性使用刷手刷。
（4）外科刷手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应灭菌，且方便拿取。
（5）外科刷手区域应当安装计时装置。
4、使用的医用洗手液、手消毒剂应当符合国家有关规定，证件齐全、安全有效、便捷，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用。手消毒剂使用前应于瓶签上注明开启时间。洗手液及手消毒剂领用量与使用量相符。
5、WHO五大洗手指征：
（1）接触患者前；
（2）进行无菌操作前；
（3）体液暴露后；
（4）接触患者后；
（5）接触患者周围环境后。
6、进行宫腔镜、膀胱镜检查室应当遵循的外科手消毒原则：
（1）先洗手、后消毒。
（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
7、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污染物之后，应当先用流动水洗净，然后使用消毒剂消毒双手。
8、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
9、每季度进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。对监测不符合标准要求的，查找原因进行整改。
10、手消毒效果应达到如下相应要求，卫生手消毒监测的细菌菌落总是应≤10cfu/cm²；外科手消毒监测的细菌菌落总是应≤5cfu/cm²。
11、内镜室医务人员手卫生知识知晓率100%；依从性≥95%；手卫生正确率达100%。
12、根据医院感染管理科要求开展手卫生正确性、知晓率、依从性调查。