胰岛素治疗105例糖尿病肾病患者治疗回顾性分析
摘要：糖尿病肾病（diabetic nephropathy， DN）是糖尿病的主要并发症，也是导致终末期肾病的首位原因，严重影响了人类健康和生活质量。它的早期表现为间歇性无症状性微量蛋白尿[1]。我国近年来糖尿病发病率不断上升，患病人数仅次于印度，居世界第二位[2]，据我院近8年来收集住院糖尿病患者308例，在除外其他肾脏病后的105例尿蛋白阳性者（或伴少许管型），临床诊断符合糖尿病肾病，使用胰岛素治疗，并发肾功能衰竭的患者作腹膜透析和血液透析
关键词：胰岛素治疗；糖尿病性肾病；尿蛋白阳性者；肾功能受损；肾衰竭；回顾性分析
Insulin treatment diabetic patients with nephropathy retrospective analysis in 105 Cases of patients
Jiang Shao-kun， Ling Han-xin， Lu Ying-jun， Wang Li （Guangzhou Twelfth People’s Hospital，Guangzhou，Guangdong 510620，China）
Abstract：
Diabetic nephropathy is a major complication of diabetes， is the number one cause of end-stage renal disease， a serious impact on human health and quality of life. It as an early manifestation of intermittent asymptomatic urinary micro protein [1]. China in recent years， the incidence of diabetes is rising， the number of patients after India， ranked second in the world [3]， according to nearly 8 years in our hospital were collected 308 cases of patients with diabetes， in 105 cases with positive urine protein except kidney disease after （or with little tube type）， clinical diagnosis accord with diabetic nephropathy， the use of insulin therapy， patients with renal failure patients undergoing hemodialysis and peritoneal dialysis
http://www.751com.cn Key words：Insulin treatment diabetic nephropathy Urinary protein was positive Impaired renal function Renal failure A retrospective analysis
【中图分类号】
R917 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0001-01
糖尿病肾病（diabetic nephropathy， DN）是糖尿病的主要并发症，也是导致终末期肾病的首位原因，严重影响了人类健康和生活质量。它的早期表现为间歇性无症状性微量蛋白尿[1]。国际上发现2型糖尿病也是严重危害人们健康的疾病，特别是对肾功能的影响不容忽视，由糖尿病引起的终末期肾病（ESRD，end-stage renal disease）在逐渐增加[2]。我国近年来糖尿病发病率不断上升，患病人数仅次于印度，居世界第二位[3]，据本院近8年来收集住院糖尿病患者321例，在除外其他肾脏病后的105例尿蛋白阳性者（或伴少许管型），大规模临床随机试验RENAAL的研究也表明：蛋白尿是糖尿病肾病进展的最危险因素[4]。临床诊断符合糖尿病肾病，现进行回顾性分析如下。
1 临床资料
本组糖尿病性肾脏病变105例，占同期糖尿病住院病人的34.1%。男性58例，占同期男性糖尿病人的32.2%；女性47例，占同期女性糖尿病人的36.3%。年龄最小者14岁，最大者82岁，40岁以下者23例（21.9%），41岁以上者82例（78.1%）糖尿病病程记载最短者2月，最长者22年。病程在2年以内者41例（39.0%），2年以上者64例（61.0%）。
尿蛋白程度：自少许至++++不等。以少许～+者74例（70.4%）。++～+++者22例（21.0%）。++++（24小时尿蛋白定量>3.0克）；并表现肾病综合征者9例（8.6%）。
肾功能检查：68例测定了学尿素氮和肌酐，部分病理测定了内生肌酐清除率。若以血尿素氮>7.6mmol/L，肌酐>178μmol/L为异常者，有肾功能损害者36例（52.9%）。其中蛋白尿<+，而有肾功能损害者为34.1%；≥+++者，均有不同程度的肾功能损害（见表1）在105例中有慢性肾功能衰竭者8例（7.6%）。
105例糖尿病性肾脏病变，有其他并发症者计：视网膜病变37例（35.2%）；白内障21例（20.0%）；酮症酸中毒22例（21.0）；高血压25例（23.8%）；冠心病及心肌梗塞12例（11.4%）；末梢神经11（10.5%）；肢端坏死3例（2.9%），其中1例行了截肢手术。 治疗方案及结果：以胰岛素治疗[6]和饮食治疗为主86例病情轻者，血糖得到较好的控制，监测肾功能受损得到缓解。10例并发肾功能衰竭作腹膜透析和血液透析，腹膜透析 （PD）是治疗急、慢性肾衰竭的主要有效手段之一 ，而且操作简便 ，易于掌握 ，不需特殊设备[7] 而血液透析是治疗高龄慢性肾衰竭患者的有效手段[8]， 并用胰岛素治疗[6] 高血糖及合并使用血管紧张素Ⅱ（厄贝沙坦）治疗[9]使病情缓解，肾功能衰竭的主要特征是白蛋白尿的出现，标志着肾病的存在，控制和减少尿蛋白是控制DN进展的关键。血管紧张素Ⅱ（AⅡ）在DN的发生和发展中起重要作用，AⅡ活性抑制剂可以延缓或阻止AⅡ对肾脏的慢性损害[10] 并且厄贝沙坦等血管紧张素Ⅱ（AⅡ）类药物无明显不良反应 [11]。9例死亡（8.4%），直接死于肾功能衰竭3例，霉菌性败血症1例，肾移植急性排斥1例，冠心病心肌梗塞2例，酮症酸中毒1例，肢端坏死1例。
2 讨论
糖尿病性肾病起病隐匿，随着糖尿病发病率增加而呈逐年上升趋势，因早期无症状、仅有间歇性微蛋白尿往往不被重视。
本组糖尿病肾病105例，占同期糖尿病住院病人的34.1%，与有关报道相近[1]。如不早期发现并治疗以及透析不充分最终会导致终末期肾病，并导致死亡[12]，而死亡于尿毒症或其他并发症。糖尿病患者并发糖尿病肾病死亡率为未并发肾病者的30倍。一旦发生临床肾病则缺少有效方法制止其发展。当尿蛋白排泄量>0.5g/24h，则治疗已较困难，所以糖尿病肾病的早期诊断和及时治疗，以胰岛素治疗[6] 为药物治疗方案，并根据病情调整降糖药物，阻止糖尿病肾功能的减退，防止发展为糖尿病肾病有很重要的应用价值，对糖尿病患者的预后很重要。糖尿病肾病包括五个阶段：①高灌注高过滤期，②运动高微量蛋白尿期，③持续性微量蛋白尿期，④糖尿病肾病期，⑤肾衰期[13]。目前多数学者认为当DN进入第四期，Ccr在20-30ml/min并出现严重尿毒症症状应准备替代治疗。
本组病例84.1%患者为微量尿蛋白（+～++），24小时尿蛋白是<0.5g，经降血糖和结合其他辅助治疗肾功能受损缓解。为此，强化治疗高血糖可预防DN的发生或延缓肾脏疾病的进展[14]。
但终末期DN应采用何种替代方式目前尚无定论。从本组9例DN死者平均尿蛋白定量均>0.5g/24h，并持续病程较长，年龄偏高，易出现各种并发症是导致患者死亡的主要原因[15]。如何改善DN的远程发生率？笔者意见为DN的早期预防和治疗具有重要的意义。临床医生及临床药师紧密合作，重视早期诊断并及时采取综合防治措施以延缓DN的发生和发展，对已进入终末期的DN患者应该根据具体情况选择合适的替代治疗，并且选择最佳的替代治疗时机十分重要。
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