食管癌患者外科护理

食管癌患者外科护理
 食管癌是我国常见的一种消化道恶性的肿瘤，男多于女，年龄多在40岁以上。我国食管癌占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。食管癌发病率有明显的地理特点，国外食管癌以中亚、非洲、中南美洲、法国北部等为高发区，我国食管癌发病率以河南省林县为最高，此外山西、河北、江苏等省也是高发区。
        【临床表现】
        食管癌早期症状不明显，吞咽时可有程度不同的不适感，包括咽下食物哽噎感、异物感或呃逆、紧束感，胸骨后闷胀不适、烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。症状时轻时重，常被忽视。
        中晚期食管癌的典型症状为进行性吞咽困难。先是难咽下硬食干食，继而半流质、流质，最后连唾液也不能咽下。常吐黏液痰，为下咽的唾液及食管的分泌物，病人逐渐消瘦、脱水、无力。晚期癌肿侵犯食管外组织，出现持续性胸痛或背痛。癌肿引起的食管痉挛或炎症水肿消退或部分癌肿脱落后梗阻症状可暂时减轻。癌肿如侵犯喉返神经可引起声音嘶哑；侵及或压迫交感神经节，可出现Homer综合征；侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染；侵及主动脉，可发生大呕血。最后出现贫血、营养不良及恶病质。如有肝、脑等器官转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态。
        体格检查时应注意有无锁骨上淋巴结肿大，有无胸水、腹水及肝肿块等远处转移体征。
        【护理诊断及护理计划】
        (一)有吻合口瘘的危险
        吻合口瘘与术前消化道准备不足、营养缺乏、术后护理不当等因素有关。
        预期目标  切口愈合，进水进食顺利。
        护理措施 
        1.加强营养，手术前后根据病情尽量给予胃肠内或胃肠外营养支持。
        2.加强口腔护理，口腔是食管的门户，口腔的细菌可随食物或唾液进入食管在梗阻或狭窄以上部位停留、繁殖引起感染，影响术后吻合口愈合，故术前应保持口腔卫生、治疗口腔炎性疾病；病人可能呕吐含有脓、血及腐烂食物的混合液，常致口臭，应特别护理；随时备好面盆或痰盂以供呕吐时用，呕吐后应给予漱口。让病人自己选择漱口液，以免因味道不适反而引起呕吐。
        3.教会病人如何配合插入鼻胃管，并告诫病人此管术后保留4～6 d做胃肠减压用，不能随意拔去；术后要禁食禁水，也不要咽唾液。何时恢复进食，严格按医护人员指导进行。  
        4.胃肠道的术前准备：术前1周口服庆大霉素、灭滴灵或新霉素等抗生素，可起到控制食管梗阻及以上部位炎症的作用，还可减少胃肠道细菌；术前3d改流质饮食，术前1d禁食；对进食后滞留或反流者，术前1d晚用灭滴灵100mg、庆大霉素16万U加生理盐水100ml经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部水肿，减少术中污染；以结肠代食管手术病人，术前2d进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全胃肠道灌洗后禁饮禁食；术晨常规置胃管时，不可强行通过梗阻部位，如进入胃腔内困难，可置于梗阻部位上端，以免戳穿食管，待术中直视下再直入胃腔。
        5.术前1～2d全身预防性应用抗生素，防止术后吻合口炎症。 
        重点评价  能否主动配合术前准备，营养状况是否改善，体重有无增加。
        (二)潜在并发症  吻合口瘘
        吻合口瘘与严重营养缺乏、食管癌手术处理不当、切口感染、饮食不当等因素有关。
        预期目标　胸腔引流通畅，呼吸正常；营养状况改善，瘘口自愈或手术修复治愈。
        护理措施
        1.胃肠减压及早期饮食的护理  术后3～4d病人吻合口处于充血水肿期，胃肠蠕动功能尚未恢复需持续胃肠减压和禁饮禁食。
        (1)持续胃肠减压，保持胃管通畅。妥善固定，防止脱出。胃管脱出后严密观察病情，不应盲目再插入，以免戳穿导致吻合口瘘。观察引流物性状、量、气味并准确记录。术后6～12h内可引流出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色逐渐变淡，若引流出大量鲜血或血性液，病人出现血容量减少的表现，应考虑有吻合口出血，通知医师并配合及时处理。经常挤压胃管，防止管腔堵塞。如发现胃管不通畅，可用少量生理盐水冲洗并抽出，以免胃扩张增加吻合口张力致吻合口瘘的形成。
        (2)禁食期间应注意静脉补充营养和口腔的护理，术后4～5d待胃肠蠕动恢复、肛门排气、胃肠减压引流减少后，可拔除胃管，拔管后12～24h内不宜饮水；此后，可饮少量水，若无胸痛、呼吸困难、发热等吻合口瘘的症状，可按常规指导病人进食。一般在术后5～6d起每2h给1次流质，每日6次，以后逐渐增加，约在术后第10日给服全流质，2周后进半流质，3周后如无特殊，可进普食。

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术后严禁暴饮暴食、服质硬的药丸或药片、带骨刺的肉类等，应少量多餐，细嚼慢咽，以免导致晚期吻合口瘘。
        2.严格执行抗感染治疗并做好其护理。
        3.吻合口瘘多发生在术后5～10d，故须严密观察病情变化，一旦发现病人呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及叩诊呈浊音等表现，应立即通知医师并协助处理。
        (1)保持呼吸道通畅，吸氧；尽快安置胸腔引流，必要时行负压吸引，使肺及早复张以缓解呼吸困难。
        (2)监测生命体征，执行积极的防止休克治疗。
        (3)选择有效抗生素加强全身感染治疗。
        (4)加强胃肠内或胃肠外营养支持，严格禁食6周左右，直至吻合口愈合，如需要再次手术者应积极配合医师完成术前准备。
        (5)不断帮助病人克服悲观心理，树立治疗信心。
        重点评价
        1.能否主动配合术后饮食护理。
        2.胃肠减压或胸腔闭式引流效能是否正常。
        3.呼吸、体温、脉搏、血压有无异常。
        (三)潜在并发症  乳糜胸
        乳糜胸与手术伤及胸导管有关。
        预期目标  胸腔引流液减少，呼吸循环功能改善，体重增加。
        护理措施
        1.严密观察生命体征及胸腔引流情况，乳糜胸多发生在术后2～10d，少数可在手术后2～3周出现，如手术后早期发现胸腔引流液量较多，为淡血性或淡黄色液，或拔除引流管进食后出现胸闷、气急、心悸，甚至血压下降，应考虑乳糜胸可能。
        2.术后对疑有乳糜胸者，应通过观察胸腔引流液或胸腔穿刺抽出液的颜色、形状，分析实验检查结果；若诊断成立，继续保持胸腔引流的有效性；若引流管拔除，应再次安置，及时排除胸腔内乳糜液，促使肺膨胀。可用2.5kPa负压吸引有利于胸膜形成粘连，并采用静脉营养支持；保守治疗效果不佳时，应做好胸导管结扎术的准备。
        重点评价  生命体征是否平稳，胸腔引流液有无异常。
        (四)舒适的改变
        不适感与食管癌术后胃压迫肺、进食太多太快、吻合口水肿、胃液反流、结肠代食管等因素有关。
        预期目标  症状缓解，不适感减轻；适应或康复。
        护理措施 
        1.食管、胃胸腔内吻合术后，胃压迫肺，病人出现胸闷或进食后呼吸困难等不适。应指导病人少量多餐，经过1～2个月后此症状逐步缓解。
        2.进食过多过快或吻合水肿可导致进食时出现恶心呕吐等不适。严重者应禁食，静脉补充液体和营养，3～4d水肿消退后再指导病人进食。术后3～4周仍有下咽困难，应考虑吻合口狭窄，建议做食管碘油造影，若诊断明确协助医师行食管扩张术。
        3.胸下段食管癌、责门癌术后，可发生胃液反流，病人常有恶心呕吐等不适，平卧时加重。应指导病人饭后2h不要卧床，睡眠时把枕头垫高。http://www.751com.cn/
        4.结肠代食管病人因结肠液逆蠕动入口腔，病人常嗅到粪便气味等，需向病人解释原因，说明这只是暂时现象，保持口腔卫生，一般半年后可逐渐缓解。
        重点评价  手术后不适症状是否减轻或消失。
        【健康指导】
        指导病人合理进食，原则是少食多餐，从稀到干，食量逐渐增加，并观察进食后的反应。食物应含各种营养素，尽可能不含或少含致癌物，避免刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过多、过硬的食物等，以防吻合口瘘的发生。
        向病人及亲属说明放疗、化疗的意义及重要性，说服病人尽一切可能配合完成化疗、放疗、免疫疗法等治疗方案的各个疗程，嘱咐病人注意休息，定期复查。
参 考 文 献
[1]王胜花.食管胃颈部吻合术治疗食管癌的护理《实用护理杂志》,2000年第16卷第2期.
[2]舒适护理在食管癌术后护理中的应用-《实用医技杂志》,2007年21期.
[3]马应君.食道癌术后鼻肠管早期肠内营养的临床观察与护理.浙江临床医学，2004，3（11）：1019.