血管瘤和血管畸形治疗最新进展
血管瘤与脉管畸形的临床表现、治疗方法、转归、预后等显著不同，过去常常混为一谈，目前在一些地区和单位，仍然按照传统的、过时的分类进行诊断和治疗，造成治疗过度或误诊误治，应当引起高度重视。我们认为，血管瘤的正确治疗，必须建立在确切的诊断基础之上。血管瘤的治疗方法多种多样，但迄今尚无一种方法适用于所有类型血管瘤的治疗。治疗的目的可概括为以下几点：（1）预防或治疗严重危及生命或功能的相关并发症；（2）预防血管瘤消退后产生的畸形或面容缺陷；（3）预防溃疡及感染，对已经产生溃疡的患者，促进溃疡愈合，减少瘢痕产生，并缓解疼痛；（4）减轻患儿及其家属的心理压力；（5）避免对能够自行消退并且预后较好的病变进行过度治疗。
根据血管瘤部位、大小、范围、深度（浅表血管瘤、深部血管瘤或混合型血管瘤）、分期、功能影响以及对患儿的心理影响等因素的不同，其治疗方法的选择也不相同。较小的、处于稳定期或消退期的血管瘤可以等待观察；浅表血管瘤可采用咪喹莫特软膏局涂、激光或激光+激素治疗；深部血管瘤可采用激素、平阳霉素瘤内注射治疗；多发性血管瘤、重症血管瘤或生长迅速的血管瘤首选口服激素或普萘洛尔治疗，治疗无效时可采用干扰素皮下注射治疗；手术治疗一般不作为早期血管瘤的首选治疗方案。增殖期血管瘤需按照循序渐进的原则进行治疗，避免过度治疗。
除少数情况外，目前一般不主张将手术治疗作为血管瘤的首选治疗。血管瘤经保守治疗或激光治疗后仍有较大残存病变者，可在消退期行手术治疗。手术治疗目的是切除或修整残存病变、瘢痕、畸形、色素沉着、脂肪堆积等，进一步改善外形和功能。以下情况在非消退期也可酌情手术：（1）鼻、唇部血管瘤经其他治疗无效者；（2）眼睑血管瘤影响美观，引起弱视，必须及时手术切除；（3）头皮血管瘤激光治疗后可能会出现局限性脱发，可首选手术治疗；（4）血管瘤反复出血者。
在药物治疗方面，口服激素治疗一直是治疗重症血管瘤的一线药物。但这种观点随着咪喹莫特和心得安（普萘洛尔）的出现，正在发生改变。5% 咪喹莫特局涂可用于治疗婴幼儿血管瘤，尤其适用于治疗身体隐蔽部位的中、小型血管瘤。具体用法是隔日涂擦患处1 次，治疗3～5个月后血管瘤可完全消失。其主要优点是用药方便、可控，无局部刺激性。口服普萘洛尔治疗增生期血管瘤安全有效，不良作用远低于激素，有望成为治疗重症血管瘤的一线药物。通过临床实践，总结出血管瘤治疗的一整套理论和方法，在国内外发表了系列论文，改变了血管瘤治疗的传统观念，是血管瘤治疗方面的重大突破，为广大血管瘤患者带来了福音。
使用普萘洛尔治疗新生儿血管瘤的报告，最早见于去年（ 2008年6月）发表在“新英格兰医学杂志” （ ñ英格兰医学杂志 。 2008年6月12日; 358 （ 24 ） ： 2649 ）上的一封来自法国医师的来信 。 儿童医院的Léauté-Labrèze等报告，他们在使用普萘洛尔治疗1例心肌病和另一例心输出量增加的患婴（皆患血管瘤）时，意外而惊奇地发现他们的血管瘤萎缩变小。于是，他们使用普萘洛尔治疗另外9例血管瘤婴儿，结果取得了同样的成功。法国波尔多儿童医院的Léauté - Labrèze等报告，他们在使用普萘洛尔治疗1例心肌病和另一例心输出量增加的患婴（皆患血管瘤）时，意外而惊奇地发现他们的血管瘤萎缩变小。于是，他们使用普萘洛尔治疗另外9例血管瘤婴儿，结果取得了同样的成功。 此消息在儿科皮肤科医师中引起很大反响，许多医师开始尝试使用普萘洛尔治疗新生儿血管瘤。但是，也有一些医师对此疗法抱谨慎的态度，他们期待正式的临床试验去验证该方法的疗效和安全性。
http://www.751com.cn 咪喹莫特( imiquimod)为全新的非核苷类异环胺类化合物，化学名1-(2-甲基丙基)-4-氨基-1 H-咪喹并[4,5-C]喹啉。5%咪喹莫特乳膏是1997年被美国FDA 批准上市的第一个外用治疗外生殖器疣的免疫调节药物，由美国3M制药有限公司生产，商品名Aldara。国产咪喹莫特乳膏商品名为明欣利迪乳膏。作为一种新型外用免疫调节剂，咪喹莫特治疗尖锐湿疣效果好，使用安全，复发率低。咪喹莫特还有抗疱疹病毒和治疗某些皮肤肿瘤作用，且适应证正在不断扩大。用于治疗婴幼儿血管瘤，也取得了一定疗效。咪喹莫特用于治疗婴幼儿血管瘤，最早由Martinez MI等于2002年第7期《皮肤病学年鉴》上报告〔Martinez MI, Sanchez-Carpintero I, North PE, Mihm MC Jr. Clinica las Americas, San Juan de Puerto Rico. Infantile hemangioma: clinical resolution with 5% imiquimod cream. Arch Dermatol. 2002 Jul;138(7):881-4; discussion 884. 〕；其后，美国学者Hazen等也在《儿童皮肤病学》杂志上发表相关论文〔Hazen PG, Carney JF, Engstrom CW, Turgeon KL, Reep MD, Tanphaichitr A. Department of Dermatology, Case-Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio, USA.
Paulhazen@aol.com. Proliferating hemangioma of infancy: successful treatment with topical 5% imiquimod cream. Pediatr Dermatol. 2005 May-Jun;22(3):254-6.〕。在今年7月于米兰召开的第16届ISSVA学术会议上，西班牙和加拿大的医生也分别报告了咪喹莫特治疗婴幼儿血管瘤的疗效和注意事项。从目前少量的临床应用报告来看，咪喹莫特治疗婴幼儿血管瘤有一定疗效（Topical imiquimod cream
appears to be a safe and effective therapy for rapidly enlarging proliferating hemangioma），尤其适合于身体隐蔽部位中、小型血管瘤的治疗。主要优点是用药方便、可控，无局部刺激性，无全身不良反应。用药方法是隔日涂擦1次，治疗3～5个月后血管瘤完全消失，患者耐受性良好。
咪喹莫特可增强细胞免疫活性，在用药局部诱导炎症反应和多种细胞因子的产生，通过免疫调节发挥间接抗病毒作用。咪喹莫特在体内外均能有效地诱生包括α- 干扰素( IFN -α)和α- 肿瘤坏死因子( TNF -α)在内的多种细胞因子。在细胞实验中,咪喹莫特能诱导人外周单核细胞产生IFN -α、TNF - α、IL - 1α、IL - 1β、IL -6、8、IL - 10 、GM - CSF、MCP - 1α(单核细胞趋化蛋白-1α) 、MCP - 1β等细胞因子 。
咪喹莫特乳膏局部外用(0. 05μg/ cm2 ) 1h后，局部皮肤中的IFN -α和TNF -α的浓度达到高峰。咪喹莫特的2种代谢产物S -26704和S -22770，具有相似的免疫活性。HPV可通过皮肤表面微小的擦伤进入人体，经过一段潜伏期(通常3～8周)后形成疣体，少量咪喹莫特可渗入皮肤表层，诱导产生干扰素。通过干扰素这个活性抗病毒因子限制HPV病毒增殖，抑制HPV感染的角质细胞增生。咪喹莫特诱生的细胞因子诱导单核细胞核及其他白细胞向疣体组织趋化，激活的树突状细胞对HPV抗原进行加工后，呈递到淋巴结，在淋巴结内激活HPV特异T淋巴细胞并释放入血。HPV特异T淋巴细胞进入疣体后，杀灭HPV感染细胞，单核细胞和巨噬细胞进一步吞噬细胞碎片。通过建立HPV特异T淋巴细胞的免疫记忆,达到迅速治疗任何类型的HPV感染，继而显著降低尖锐湿疣的复发率。
咪喹莫特乳膏最大浓度18. 3%，按110g/kg给药，进行大白兔局部给药毒性试验，连续给药1周，除有轻微红斑形成外，未见明显的皮肤刺激作用，未发现对豚鼠皮肤有致敏作用。此外，动物试验证明，咪喹莫特无致癌、致突变、致畸毒性作用。皮肤耐受性试验表明，咪喹莫特对人正常皮肤无刺激性。用放射标记技术在7例外用咪喹莫特患者中，发现其吸收极少，应用后在血清中未检测到有药物，仅在尿和粪中有2%被测出。
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