标准化病人在我国临床医学教学中的应用前景分析
摘要：本文在系统评阅中国知网全文期刊数据库97篇文献的基础上，运用SWOT(优势、劣势、机遇、威胁)分析法系统分析标准化病人在我国临床医学教学中的应用前景。结果提示，在临床医学教育中，标准化病人的应用具有培养学生思文能力、提升临床操作水平、提高医患沟通能力和增加考核公平性的优势，而在应用中也存在不能完全反映疾病客观体征和模拟非典型病例的问题，建议将其与心、肺听诊及腹部触诊系统等先进设备相结合，以进一步提高医学生的操作水平。
关键词：临床医学教育 标准化病人 SWOT分析
中图分类号 R192．3 文献标识码A DOI：10．13723／j．yxysh．2014．11．028
医学尤其是临床医学是一门实践性极强的学科，国内外医学教育高度重视医学生临床技能的培养。在现代医学教育中，标准化病人(StandaMized Patient，SP)是培养医学生临床技能和医患沟通能力的一种重要教学方式 J。美国于20世纪70年代将sP应用于医学院的临床技能教学和评估，我国于20世纪90年代初引进这一教学方式。有研究表明，SP可明显提高临床教学效果 J。本文以sP和“医学教育”为关键词，在中国知网全文期刊数据库中，检索2005年至2014年发表的有关SP文章。此次检索共收集到sP文章569篇，阅读摘要聚焦于sP在临床医学教育中应用的评价文献，最终确定97篇文献进行精读，以系统分析SP的优缺点及其在我国应用中存在的机遇和面临的挑战，期望对我国临床医学教育sP的应用提出有价值的建议，进一步提高医学生临床实践能力、基本技能的操作规范性等。
1 SP的概念及应用SP是指从事非临床医疗工作的正常人或轻症患者，经过培训后，能够准确表现患者的部分临床症状、体征，所以SP用于医学生及初级医师的培训工作，具有教学和考核等功能 。
http://www.751com.cn 20世纪6O一70年代国外已将SP应用于临床教学，第一例sP是由美国南加利福尼亚大学神经病学教授Barrows教授等于1960年培养，并应用于神经科实习生考核中 j，此后sP得到了较快的发展。20世纪末，美国麻省理工学院副院长Paula L Stillman等系统调查了美国、加拿大的136所医学院校，结果表明，70％(94所)的院校不同程度应用了sP J。近年来，sP的应用更加广泛，不仅用于医学生教学，住院医师的训练和评估也逐渐采用SP。。 。
sP于1991年由PaulM Stillman引入我国，在美国中华医学基金会的支持下，由浙江医科大学、华西医科大学和九江医学专科学校共同培养了国内第一批SP"j。此后，汕头大学医学院、中国医科大学、山东大学医学院等一批医学院校开展了sP培训工作 。SP在我国临床医疗教学中主要应用于两方面：一是某科的临床教学与考核，如将医学专业型标准化病人应用在泌尿外科临床见习教学中 ；二是客观结构化临床考试，如成都中医药大学将学生sP的培训应用到学生的客观结构化临床考试中
2 SP在临床医学教学中的SWOT分析为了系统分析sP的优缺点，本文运用企业常用的战略分析方法——SWOT分析。SWOT分析T2o世纪80年代初由美国旧金山大学管理学教授韦里克提出，是一个决策方法，其中，S即优势(Strength)指研究对象自身所包含、影响其发展的自身优势因素；W 即劣势(Weakness)，指对发展不利的自身缺点；O即机会(Opportunity)，指可以用来促进研究对象发展的大环境中的机遇；T即威胁(Threat)，指研究对象发展时所面临的来自外部的威胁或挑战_l 。
本文运用SWOT从优势、劣势、机会、威胁四方面系统分析SP在临床医学教学应用中的前景，期望可以为进一步提高临床教学水平提供参考依据。
2．1优势
2．1．1利于培养学生思文能力。科学严谨的临床思文有助于减少误诊、提高诊疗水平；扎实的理论基础、丰富的临床经验、熟练的检查技术以及科学严谨的临床思文是临床医生必须具备的条件。评阅的97篇文献中，有34．02％(33篇)文献提及SP可以培养学生思文能力。sP作为一种开放式、交互式的教学方式，改变了传统的教学方式，即学生被动接受知识的学习方式，学生直接接触经过特殊训练考核的“病人”，需主动采集疾病信息，主动发现问题并探索、寻找解决的方法和手段。同样，在对“病人”进行问诊、体格检查、与其交流的过程中，亦利于学生临床思文的培养和提高。
2．1．2提升学生临床操作技能。临床技能是一名合格的临床医生所必备的能力。由于医学生自身能力和社会因素的限制，临床教学并不能以患者为教学对象进行一些诊疗操作技术和危急重症抢救技术的培训，而单纯的理论学习又不足以提高学生实际临床技能。97篇文献中，有52．58％(51篇)的文献提及SP可以提高医学生临床技能。文献指出：sP的引入为学生提供了锻炼问诊、查体等临床技能的机会 1 。
通过sP模拟真实看病的情形，将患者的表情、动作等模仿出来，学生通过sP的问诊、查体、采集病史等，可以很好地将课堂上学习的知识学以致用，提高学生标准化查体和病史采集的能力。
2．1．3提高医患沟通能力。医患沟通能力是医生临床能力的重要组成部分 。与患者建立良好的医患关系，有利于高效地搜集疾病信息，做出正确的诊断，进而达到治疗疾病的目的，同时还可以提高患者的依从性，改善患者的预后。97篇文献中，有43．30％(42篇)的文献论及SP有助于提高医学生医患沟通能力。在sP教学实践中，学生直接与“病人”接触，可以将爱心、责任心和自信心融人医学生的人文基础教育¨ 。另外，SP中有关心理、伦理、道德方面的问题的设置，可以培养学生人文素养。而问诊查体结束后“病人”的反馈，更有助于学生发现在与患者沟通中存在的问题，并及时纠正。所以在sP教学中，可通过设置一些在临床工作中可能遇见的问题，如患者的恐惧、忧虑、不合作等，训练学生应对突发状况的技巧，促使学生主动思考，并训练安慰患者、消除患者顾虑的方法，以取得患者的信任，建立良好的医患关系，使学生的沟通技能得以提高。
2．1．4增加考核公正性。46．40％(45篇)的文献指出，sP可以增加考核的公正性。国外研究亦多表明SP具有考核公正性的优势。运用SP可以对学生进行全面、标准的、规范的临床技能考核 。这也是近10年来，客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Exami—nation，OSCE)中应用SP，在国际上备受推崇的根本原因 。另外，在考核中sP根据统一的评分标准，可以对考生的临床能力做出准确、有效的评价，而以相同的“病人”和疴『青对学生进行考核，使得评价更加公平、可信。
此外，SP还可以从心理、社会等不同角度，对学生的医患沟通、查体技能等方面进行全面的考核，利于培养医学生良好职业态度和行为。
2．2劣势
2．2．1不能完全反映疾病的客观体征。36．08％(35篇)的文献表明，SP不能反映疾病的所有客观体征。
这是因为SP经培训后，可以表现出特定疾病的一些客观体征，但并不能完全模拟患者的所有症状体征 j。由于扮演sP的志愿者多为身体健康，一些疾病的阳性体征，如干湿哕音、大炮音、奔马律等，以及肝癌患者的“恶液质”等体征，是SP通常无法模拟表现出来的。另外，在现阶段临床教学实践中，所培训的SP多为18—60岁年龄段的志愿者，每个年龄段的志愿者只能扮演这个年龄段内的患者，医学生只能利用这些SP进行相关疾病诊断，而无法实现婴幼儿和老年患者相关疾病诊断技能的训练。
2．2．2无法模拟非典型病例。临床教学中使用的SP是一种理想化病人，可以模拟的疾病多为典型病例，依据sP的病案剧本，这部分“病人”模拟典型的病案。此外，这部分“病人”一般具有较高的文化水平和较强的表达能力 ¨ ，可以很好的与医生沟通表达自己的病情，这在一定程度上有利于医生的疾病诊断工作。然而，临床实际工作中，医生所需面临的患者文化水平和表达能力具有较大的差异，且病例多样化、临床表现复杂多样、病情变异较大 。可见，现实中遇到的病例与sP相比，不仅在客观疾病的具体表现上存在差异，同样在患者主观表达方面也有一定的差异，使得sP无法很好的模拟真实患病f青况。23．71％(23篇)的文献均提及了该劣势。
2_3机遇
2．3．1患者文权意识增强，医学生临床技能培训受到限制。44．33％(43篇)的文献提出，随着患者及家属文权意识和隐私保护意识不断增强 ，患者不愿意由实习生进行问诊、查体等 J，也对医生在自己就诊和治疗时进行临床教学指导工作非常抵触，使得医学生接触患者的机会减少。此外，随着《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医学教育临床实践管理暂行规定》出台，提倡尊重、保护患者的隐私权也形成全社会的共识 ，这在一定程度上，限制了医学生的临床实践培养，却为sP在临床医学教育中的应用提供了较好的机遇。
2．3．2临床教学资源紧缺。55．67％(54篇)的文献均论及现阶段我国高等医学教育规模问题。自1999年以来，高等教育扩招明显，高等医学教育本、专科和研究生人数迅猛增长 ，随着医学生数量的增加，随之带来的是医学生临床见习、实习和具体实践次数和数量的增加。虽然，国家对医学教育的投入有所增加，但医学临床教学资源仍然相对较少_2引，这在一定程度上影响了医学生临床技能的培养。而sP在医学生临床技能培养方面，可以在缓解医疗资源缺少的影响，故为sP的发展提供了一定的机遇。
2．4威胁
2．4．1相关制度尚未健全，影响sP持续发展。纵观现有临床教学规章制度，现阶段尚未建立完善的教学管理制度，亦未建立统一的sP招聘选拔办法、培训方案、考核标准等，这不利于sP的持续性发展。另外，现阶段sP以退休人员或无固定职业者居多，他们虽有对医学的热爱与奉献精神，但难免会因不同原因而退出 ，所以SP具有工作时间不确定特点，此种情况将使得临床医学教学无法延续培训计划，而常会陷入不断培训新的sP以满足教学需要的境地，也限制了SP工作水平和效益的提高，影响其长期持续、稳定发展。评阅的文献中，l1。34％(11篇)的文献指出这一问题。
2．4．2 SP投入较大，成本高。37．1l％(36篇)的文献提及该威胁。sP应用于临床教学工作前，通常要经历招聘和选拔、培训、考核和录用3大环节，而其中的培训阶段又包括医学基础知识的培训、问诊查体的培训、专科病理的培训、作为评估者和作为教师的培训、综合训练等方面 ，这些方面往往需要较大的资金投入，致使sP培训的经费难以保障 j。可见，sP在应用过程中面临人力、财力、时间等方面的困难，这在一定程度上威胁和制约SP的发展。
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