牙齿缺失对缺血性卒中患者认知功能的影响分析
近年来，炎症及各种慢性感染如牙周炎等与缺血性卒中的关系引起了人们的重视[1].缺血性卒中和牙周病是人类的两大高发疾病，近年来的研究表明两者密切相关，但是牙齿缺失数对缺血性卒中后认知功能障碍的影响尚没有研究。本研究探讨牙齿缺失对缺血性卒中患者认知功能的影响，为更好改善缺血性卒中预后提供线索。
1 资料与方法
1.1 临床资料： 选择 2011 年 10 月至 2012 年 6 月在汕头大学医学院附属粤北人民医院神经内科住院的急性期缺血性脑卒中患者，总共 190 例。入选标准： 发病7d 以内； 入院后 7d 内可配合口腔相关检查； 符合全国第四届脑血管疾病会议修订的脑梗塞诊断标准； 获得知情同意。排除标准： 头颅 CT 提示脑出血； 近 3 个月内有其他感染性疾病和/或使用过抗生素； 病情过重无法配合检查及未获得知情同意者。
1.2 研究资料收集： 一般状况调查设计患者调查表，详细记录每一位患者的人口学资料，既往病史及家族遗传病史。根据家庭人均月收入情况分三组： 低收入（≤1000 元/月） 、中等收入（ 1001~3000 元/月） 、高收入（ >3000 元/月） .根据受教育年限分三组： 低教育水平（ ≤6 年） 、中等教育水平（ 7~9 年） 、高教育水平（ >9 年） .采集患者牙齿缺失的个数、牙齿缺失原因等。入院 3d 内完成美国国立卫生研究院卒中量表（ National Institute of Health stroke scale ,NIHSS） 评分、中文蒙特利尔认知评估量表（ Montreal Cognitive As-sessment,MoCA） 评分测定。
1.3 血清学检查： 入选者均于入院第 2 天抽取空腹前臂静脉血，由粤北人民医院检验科专业技术人员检测hs-CRP、纤文蛋白原、血白细胞计数、同型半胱氨酸、总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌酐、空腹血糖、糖化血红蛋白等临床血清学指标。
1.4 统计学分析： 所有的数据均使用 SPSS19.0 统计分析软件进行处理，以 P<0.05 差异有统计学意义。组间频率定性资料差异的比较采用卡方（ χ²） 检验； 计量资料用均数±标准差（ x珋±s） 表示，组间临床变异的差异用 t 检验、秩和检验，同时进行 Logistic 回归分析。
2 结 果
2.1 认知功能障碍相关因素的分析： 共有 157 名患者完成了中文 MoCA 评分，118 例（ 75.2%） 有认知功能障碍。认知功能障碍组较非认知功能障碍组年龄大（ 66.0±10.7 比 58.7±11.4 岁，P <0.001） ,体重指数大（ 23.5±2.9 比 22.0±3.2 kg / m²,p=0.02） ,同型半胱氨酸水平高（ 15.5±7.1 比 13.0±3.9μmoL/l,p=0.007） ,牙齿缺失更多（ 11.3±10.0 比 5.1±7.4 颗，P<0.001） ,hs-CRP（ 0.9±2.0 比 0.3±0.6 mg / l,p = 0.035） 高。此外，两组在受教育水平、收入水平、既往患缺血性卒中及糖尿病比例等方面差异均有统计学意义（ P<0.05） ,见表 1.
2.2 牙齿缺失数分组分析： 表 1 提示认知功能障碍者缺牙更多，本研究以牙齿缺失数目的中位数（ M = 7） ,将患者分为缺牙≤7 及≥8 颗牙两个组进行分析，进一步探讨牙齿缺失与认知功能损害的关系。
2.3 认知功能障碍相关因素的 Logistic 回归分析： 单因素分析结果表明年龄、受教育水平、收入水平、缺牙数多（ 缺失≥8 比≤7 颗） 与认知功能障碍的发生显着相关（ P<0.01） ,体重指数、既往缺血性卒中及糖尿病史、同型半胱氨酸、hs-CRP 也与认知功能障碍的发生相关（ P<0.10） ,见表 2.将上述因素作为自变量，以是否发生认知功能障碍作为因变量，进行 Logistic 回归分析，进入方程的变量只有收入水平、hs-CRP 及牙齿缺失≥8 颗（ 与缺失≤7 颗相比） ; 缺牙≥8 颗（ OR= 8.5,95%CI: 2.6 ~ 28.6,p = 0.001） 与缺失≤7 颗比，低收入水平（ OR=62.7,95%CI:3.9~1018.1,p=0.007） 与高收入相比，hs-CRP（ OR= 2.5,95%CI: 1.1~6.3,p= 0.04）高者更容易发生认知功能损害，见表 3.以上结果说明，牙齿缺失≥8 颗是缺血性卒中后认知功能障碍的一个独立危险因素。
3 讨 论
血管性认知功能损害在卒中后的发生率在 70%~84%之间[2,3].本研究结果提示，缺血性卒中患者 VCI的发生率是 75.2%（ 118/157） ,与国外的研究结果一致。本研究从人口学分布特征、既往病史、血清学指标、炎症指标及牙齿缺失数等方面来探讨 VCI 的相关因素。结果发现高 hs-CRP、牙齿缺失数多（ 缺失≥8颗） 和收入水平低是 VCI 的独立危险因素。
本研究发现炎症指标 hs-CRP 可增加缺血性卒中后 VCI 的风险，与 Schmidt 等[4]的研究结果一致。慢性炎症与认知功能的关系是近年研究的重点，炎症机制在 AD 的发病机制中起了关键作用[5],炎症指标如IL-6、CRP、IL - 1、TNF -α 等都与认知功能损害相关。Hs-CRP 可能通过以下途径影响认知功能[4]:①hs-CRP 可增加脑小血管疾病的风险，而脑小血管疾病是VCI 和 AD 的重要原因； ②通过激活经典补体系统，造成神经元损伤； ③hs-CRP 高是血管动脉粥样硬化的结果，进而造成脑血管损害； 此外，hs-CRP 增高提示机体对内外源性刺激过度反应，可能从基因层次上增加认知功能障碍的风险。http://www.751com.cn/
牙齿缺失数多（ 缺失≥8 颗） 增加缺血性卒中后VCI 的风险是这次研究的新发现。众多研究表明牙齿缺失与认知功能损害有关[6,7],而成人牙齿缺失多由牙周炎引起。牙周炎不仅可通过细菌感染、促进炎症因子（ CRP、IL-6、TNF-α 等） 释放、激活补体系统等炎症方式来促进认知功能障碍的发生，还可通过影响高血压等进而造成认知功能障碍[8].本研究中大部分患者牙齿缺失均由牙周炎所致，缺牙≥8 颗组较≤7 颗组的 hs-CRP、纤文蛋白原等炎症指标水平更高，且 hs-CRP 也是本研究发现的 VCI 的危险因素，提示牙齿缺失通过炎症来增加 VCI 发生的风险。此外，牙齿缺失还可能通过减少咀嚼功能来导致 VCI 的发生，因为有研究发现在小鼠中牙齿缺失导致的咀嚼刺激减少可引起空间记忆和海马神经元损害。
参考文献：
[1] 龚玲，张仁良，范进，等。牙周干预对合并中重度牙周炎的急性缺血性卒中患者血清高敏 C 反应蛋白水平及临床预后的影响[J].医学研究生学报，2011,11（ 12） : 1165 ~1168.
[2] Godefroy O,Fickl A,Roussel M,Auribault C,et al.Is themontreal cognitive assessment superior to the Mini - Mentalstate examination to detect poststroke cognitive impairment: astudy with neuropsychological evaluation[J].Stroke,2011,42（ 6） : 1712~1716.
[3] Pendlebury ST,Cuthbertson FC,Welch SJ,et al.Underesti-mation of cognitive impairment by Mini-Mental state exami-nation versus the montreal cognitive assessment in patientswith transient ischemic attack and stroke a population-basedstudy[J].Stroke,2010,41（ 6） : 1290 ~ 1293.
[4] Schmidt R,Schmidt H,Curb JD,et al.Early inflammationand dementia: A 25 - year follow - up of the Honolulu - Asiaaging study[J]. Annals of Neurology,2002,52 （ 2） : 168 ~174.