糖尿病合并失眠症的中医证候分析
有文献报道中国现有成人糖尿病患者约占总人口的9.7%,90%以上患者为2型糖尿病患者[1].Pallayova等[2]研究结果显示，2型糖尿病患者睡眠中断更频繁，觉醒率更高，快动眼睡眠时间延长而慢波睡眠减少。伴随慢波睡眠减少，患者出现入睡困难或眠浅易醒的状况，胰岛素敏感性也有所下降，导致糖尿病疗效下降，患者疲劳感无法得到消除。同时，由于糖尿病患者长期无法获得足够的睡眠或睡眠质量的下降，逐渐变得体形消瘦、精神萎靡。为此，糖尿病合并失眠症越发受到关注。
1 对象与方法
1.1对象对我院2012年10月至2014年4月期间门诊或住院部收治的2型糖尿病合并失眠症390例患者进行知情同意后，按时间先后进行入组，男196例，女194例。年龄39~80岁。所有患者均符合中华医学会糖尿病学分会 《中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）》[3]关于2型糖尿病诊断标准和 《中国成人失眠诊断与治疗指南 （2012版）》[4]关于失眠诊断标准。排除标准：
1型糖尿病、胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷患者；具有抑郁症、自杀倾向等精神疾病患者；患有严重的心、肝、肾、内分泌及造血系统等严重原发性疾病患者；患有恶性肿瘤、严重感染或休克昏迷患者；感染、胰腺外分泌疾病患者；未满20周岁患者；孕妇或哺乳期妇女。
1.2观察方法与指标①生理指标[3]:观察患者呼吸、血压、脉搏、体温以及血糖等常规生理指标；②中医证型：参照2007年中华中医药学会 《糖尿病中医防治指南》中中医分型及诊断标准[5],由2位医师通过望闻问切四诊，收集相关患者门诊或入院24h内的脉相、症状、舌象、病程等信息，并对患者证型进行分类；③睡眠质量评估[4]:使用匹兹堡睡眠质量指数 （Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）问卷，对患者睡眠质量进行量化测评。1.3统计学分析采用SPSS 17.0统计学软件进行检验，计量资料以 （x珚±s）表示，采用t检验。
P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1睡眠质量评估睡眠质量评估如表1所示，伴随病程加长，2型糖尿病合并失眠症患者比例也在上升，患者睡眠质量显着下降。
2.2证型分布情况对390例患者进行辩证后，2型糖尿病合并失眠症患者主要证型有以下几类：气阴两虚24.36%、阴虚气滞18.46%、气滞痰凝13.08%、阴 虚 火 旺9.49%、心 肾 阴 虚8.21%、肝肾阴虚7.18%、阴虚血瘀5.9%、气血两虚4.1%、肝阳上亢3.59%、心脾两虚2.82%、其他2.82%.具体见表2.从表2可以看出，气阴两虚证在2型糖尿病合并失眠症患者中占主要地位，病程在5年以下、5~10年及10年以上患者中分别为25.81%（24/93）、25.38%（33/130）、22.75%（38/167），病程加长，比例略微下降。而伴随病程加长，患者个体差异更为明显。病程达到10年以上患者，阴虚气滞证患者比例上升，普遍出现两胁胀痛，盗汗失眠，舌质偏红等症状，且夜间尤甚。2.3病位证候要素分布情况390例患者中，涉及病位证候要素的总例数达145例，各脏腑出现比例差异较大，主要集中在肾（70例，占48.28%）和心 （43例，占29.66%），其他依次是肝 （18例，占12.41%）、脾 （11例，占7.59%）、肺 （2例，占1.38%）、胃 （1例，占0.69%）.
3 讨论
2型糖尿病主要是胰岛素抵抗及胰岛素相对缺乏引起的代谢性疾病，在糖尿病患者中占90%以上。
伴随着疾病发展，将会引起糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病视网膜病变、酮症酸中毒等一系列严重不良反应。由于目前糖尿病尚无完全治愈方法，患者一般需要终身用药。虽 《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》中并没有把糖尿病失眠症作为重要并发症进行列举，但是临床研究发现[6,7],糖尿病患者整体睡眠状况不如正常人群，睡眠质量、睡眠时间均显着差于正常人群。睡眠不足的情况下，人体应激体统被激活，免疫系统异常，IL-6和TNF-α分泌增加，交感神经兴奋，诸如肾上腺素、皮质醇等激素分泌增加，加重机体胰岛素抵抗，导致糖尿病患者体内血糖浓度上升，血糖水平波动增加，加重糖尿病症状。
现代医学尚未准确给出糖尿病与失眠症之间的联系，但普遍认为原因有以下几点[8]:首先糖尿病尚无法根治而需要长期用药，将会引起糖尿病患者精神心理问题，使之处于焦虑、不安、抑郁、绝望、孤独等不良状态中，从而引起睡眠障碍；其次，糖尿病的各并发症能引起夜尿频多、皮肤瘙痒、神经痛或麻痹感，加重患者心理负担，降低患者睡眠质量，使患者睡眠深度降低、易醒等。同时，糖尿病可导致多器官损伤并引起中枢神经递质分泌异常，自主神经功能紊乱等，使患者感到疲劳或全身不适，注意力、注意文持能力或记忆力减退，学习、工作或社交能力下降，出现头痛、头晕等其他躯体症状，引起患者对睡眠过度关注，加重失眠症。在实验中发现，当患者病程较长时，由于患者心理压力及精神状态不稳定，导致患者睡眠质量明显下滑，2型糖尿病合并失眠症患者人数上升。但治疗上，由于尚未得到现代医学证据证明两者之间联系，西医多采用治标方法，分别针对糖尿病、失眠症用药。而用于失眠症药物，多为精神类药物，容易引起宿醉、耐药性等不良反应。
相对而言，传统医学则以整体观念看待糖尿病合并失眠症。中医认为，失眠为情志所伤，加之饮食不节、久病体虚等引起气机紊乱、扰乱心神，致使魂不安藏。《素问·宣明五气》曰 “心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏智，是谓五脏所藏”.不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之。正所谓神安则寐，若阴虚则静不足而动有余，神不安则不寐，或称之为 “不得卧”、“不得眠”等。虽古代医籍中并无 “消渴不寐”一词，但现代中医认为糖尿病属于 “消瘅”、“消渴”、“脾瘅”范畴，主要因现代人饮食不节、不良生活习惯引起的。《素问·奇病论》有云： “……有病口甘者……此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”.内热，炎火上熏，脏腑生热，致使神不安而不得寐。研究表明，2型糖尿病合并失眠症中，病位在心、肾，心藏神，患者多为阴虚。“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不得眠也”,加之阴虚内热则热扰心神，不寐。本次研究中无论患者病程长短如何如何，均以阴虚为主，兼有气虚、血瘀之证。临床治疗中，多用补阴、安神之方，如陆伟珍[9]以生地黄、麦冬、酸枣仁等组方，对阴虚内热型糖尿病合并失眠症患者进行治疗，有效改善患者睡眠质量，且无宿醉、赖药性等不良反应。
本研究中发现，2型糖尿病合并失眠症患者中，肾病位占总病位证候患者中的48.28%,将近半数证候与肾相关。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：肾脉微小为消瘅“,同时 《灵枢·营卫生会》曰 ”气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，入昼不精，夜不寐“.若肾精不足，即肾虚，则夜不寐。伴随2型糖尿病病程加长，肾水进一步亏损，肾阳不足，水不济火，上扰心神，心肾不交，最终导致失眠症，引起睡眠质量下降，PSQI得分上升。陈云龙等[10]以治脾肾立方，对45例气阴两虚证2型糖尿病患者进行辨证论治，有效改善患者相关症状，改善患者心脏功能。http://www.751com.cn/
综上所述，糖尿病合并失眠症病机基础为阴虚证，加以气虚、血瘀、痰湿等。限于本研究病例数量有限，但实验表明引入统计学及流行病调查方法有助于中医证型与2型糖尿病合并失眠症相关性研究，为后期临床提供参考数据。
[参考文献]
[1]Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362（12）:1090~1101.
[2]Pallayova M,Donic V,Gresova S,et al.Do differences in sleep architecture exist between persons with type 2diabetes and nondiabet-ic controls[J]J Diabetes Sci Technol,2010,4（2）:344,352.
[3]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）[J].中国糖尿病杂志，2012,20（1）:s1~s37.
[4]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南 （2012版）[J].中华神经科杂志，2012,45（7）:534~540.
[5]仝小林.糖尿病中医防治指南 [M].北京：中国中医药出版社，2007:5~8.
[6]宋静.2型糖尿病患者睡眠质量调查 [J].中国误诊学杂志，2007,8（7）:18.
[7]宋敬珍，吕秀芹.2型糖尿病患者睡眠质量与血糖水平的关系 [J].临床荟萃，2009,24（14）:1240~1241.
[8]张志芳，李全民.糖尿病与睡眠的相互关系 [J].医学与哲学 （临床决策论坛版），2011,32（2）:56~58.
[9]陆伟珍.中药治疗糖尿病伴失眠症临床观察 [J].中成药，2009,31（12）：附5~附6.
[10]陈龙云，胡华.滋水润金汤治疗2型糖尿病气阴两虚证45例临床观察 [J].中医药导报，2011,17（5）:35~37.