小承气汤对腹部术后患者胃肠功能的恢复作用
腹部手术是普外科常见手术，术后患者胃肠功能常处于抑制状态，严重时出现肠梗阻等并发症，影响患者术后康复进程。腹部手术后胃肠功能恢复是患者术后康复的关键环节。胃肠运动是胃肠电活动与胃肠机械收缩相耦联的结果，胃肠平滑肌电活动是胃肠动力的基础，反映胃肠平滑肌的运动功能，胃肠电波的异常改变与胃肠运动功能障碍的发病密切相关[1].中医中药在调节胃肠功能方面具有一定的优势，将胃肠电图应用于腹部术后胃肠动力的研究，探讨中医中药对腹部术后胃肠功能恢复的作用及对腹部术后胃肠电活动的影响机制具有重要意义。中药小承气汤具有清热结、通便除滞、消痞除满的作用，是治疗阳明腑实燥热轻症之经典方。有研究证实小承气汤对妇科及胃肠道术后胃肠功能恢复有促进作用[2-3],但小承气汤对腹部术后胃肠电活动的影响作用目前研究较少。2012年5月-2014年4月笔者观察了小承气汤对腹部术后患者胃肠功能及胃肠电图相关指标的影响情况，现将结果报道如下。
1临床资料
1.1一般资料选择上述时期在本院行腹部手术患者60例，其中阑尾切除术32例，胆总管切开取石术4例，胆囊切除术12例，胃癌根治术2例，胃大部分切除术2例，结肠癌根治术6例，直肠癌根治术2例。患者均无合并其他系统器质性病变，均在硬外麻或气管插管全麻下施行手术，术后均不安置止痛泵等术后持续镇痛装置。对入选病例按就诊顺序进行编号，采用随机数字法进行随机分组：治疗组30例，男13例，女17例；年龄15~76（41.37±18.37）岁。对照组30例，男14例，女16例；年龄15~80（46.83±18.58）岁。2组年龄、性别、麻醉方式、手术方式比较差异均无统计学意义（P均>0.05）,具有可比性。
1.2治疗方法治疗组术后6~12h口服或鼻饲小承气汤100mL（鼻饲者夹管1.5h开放）,以后每隔12h重复1次，至术后首次肛门排气停止。小承气汤方药组成：大黄9g（后下）、枳实12g、厚朴12g、陈皮9g、延胡索9g、香附10g、木香10g、甘草3g.腹痛较剧者加川楝子，体弱者加党参、黄芪。加水500mL,煎至200mL,包装备用，使用时药液温度为35~40℃.对照组术后仅给予常规治疗。
1.3观察指标①2组术后首次肛门排气、排便时间。②术后头晕、恶心呕吐、消化道瘘等并发症发生情况。③术前24h内及术后24,48,72h腹痛及腹胀程度，取术后腹痛、腹胀程度最高值作为该患者的术后腹痛、腹胀程度值。腹痛分级采用数字疼痛分级法（numericpainintensityscale,NPIS）[4]评定，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，1~3为轻度疼痛，4~6为中度疼痛，7~10为重度疼痛，通过询问患者，让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。腹胀分度[2]:腹平坦，无腹胀感为0度；腹部微隆，腹壁紧张度稍增加，叩诊略呈鼓音，但主观腹胀感较轻为Ⅰ度；腹部隆起，腹壁紧张度明显增加，叩诊鼓音，主观腹胀感明显，但不影响休息和睡眠为Ⅱ度；腹部膨隆，腹壁异常紧张，叩诊鼓音，主观上腹胀感明显而难受，影响休息和睡眠为Ⅲ度。④术前24h内及术后24,48h用EGEG-8D型八导智能胃肠电图仪进行胃肠电图检查，记录胃肠电图波形平均幅值（P）、波形平均频率（f）、胃肠电节律紊乱百分比（RD）、波形反应面积（RA）.
1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行数据处理
计量资料以x珋±s表示，用配对t检验或重复测量资料的方差分析；计数资料采用2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1胃肠功能恢复情况治疗组术后首次肛门排气、排便时间均短于对照组（P均<0.05）,见表1.治疗组术后48,72h腹痛、腹胀程度均轻于对照组（P均<0.05）,但2组术后腹痛、腹胀程度最高值比较差异均无统计学意义（P均>0.05）,见表2及表3.
2.2胃肠电图检查结果比较治疗组术后24,48h胃肠电图8个导联的P及RA均高于对照组（P均<0.05）;1,5,6,7,8导联f均高于对照组（P均<0.05）,但2组2,3,4导联f比较差异均无统计学意义（P均>0.05）;2组1,2,7导联的RD比较差异均有统计学意义（P均<0.05）,但3,4,5,6,8导联的RD比较差异均无统计学意义（P均>0.05）.治疗组术后24h胃肠电图2,3,4,5,6,7,8导联的P及RA均高于术前（P均<0.05）;术后48h3,4,5,6,8导联的P及5,6,8导联的RA均高于术前（P均<0.05）.对照组术后24,48h胃肠电图4导联的P均低于术前（P均<0.05）,其余导联的P及RA与术前比较差异均无统计学意义（P均>0.05）.见表4~7.
2.3并发症发生情况60例均好转出院。术后恶心呕吐每组各1例，均无头晕、切口感染、肺部感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、消化道瘘等并发症。
3讨论
腹部手术由于受麻醉、手术创伤、腹腔炎症、电解质紊乱、机体内外环境、神经、内分泌等多种因素的影响，术后胃肠功能常处于抑制状态，胃肠功能障碍，胃肠运动减弱或消失，常导致患者出现腹胀，胃肠功能恢复延迟，有的患者甚至出现术后早期炎性肠梗阻等并发症。腹部外科疾病如阑尾炎、胆囊炎、胆结石等常合并有细菌感染，加上手术的创伤，手术前后常有炎性递质水平升高，且常有胃肠激素及胃肠电活动功能紊乱，导致胃肠功能障碍。手术后首次肛门排气、排便时间，术后腹胀、腹痛程度是评价腹部术后胃肠功能是否恢复的重要指标。肛门排气、排便后，术后腹胀、腹痛往往也随之缓解，因此如何加快患者手术后肛门排气、排便一直是研究的重点。
西医方面提倡早期下床活动、合理的麻醉方法、适当的术后镇痛、尽可能减轻机体应激状态等措施的有效性已得到公认。中医中药在促进胃肠功能方面具有一定的优势，一些措施如针灸、足三里封闭、穴位贴敷、中药口服、灌肠等也已应用于临床。但由于腹部手术出现胃肠功能障碍的病因、病理、病机比较复杂，尽管采取多种措施，总体上有时仍不尽如人意。
祖国医学认为，腹部手术伤及肠胃气血，气机不畅，血必凝滞，导致胃肠气滞血瘀，大肠气机不畅，腑气不通，可致脾胃运化功能失司，脾不升胃不降，气机呆滞，致气血生化无源，运化失常，进而影响了患者的康复。另外，腹部术后由于胃肠功能障碍，常出现腹痛拒按，脘腹胀满，肛门停止排便、排气等症状，苔薄黄，脉数，符合阳明腑实燥热之轻症。小承气汤由大黄、枳实、厚朴组成，方中大黄为君，味苦性寒，长于通便除积滞，荡涤肠胃，又有活血化瘀之功；枳实理气导滞散痞；厚朴燥湿除满消胀。笔者在小承气汤基础上加入陈皮、木香、香附理气行气、健脾利湿，延胡索、川楝子行气止痛，甘草调和诸药。
全方有行气解郁、通里攻下、消除积滞之功，故能加快腹部术后患者肛门排气、排便，促进腹痛、腹胀较快缓解，从而加快腹部术后胃肠功能恢复。现代医学研究证实，小承气汤方中大黄是泻下药，其泻下成分为蒽醌类衍生物，大黄能改善胃肠黏膜血流灌注，清除患者血浆中炎性递质[5].大黄煎剂对溶血性链球菌、痢疾杆菌等多种细菌及病毒有抑制作用[6].大黄素能提高大肠平滑肌的兴奋性，促进大肠运动[7],也可促进小肠蠕动，这一作用与其抑制Na+,K+-ATP酶的活性有关[8].大黄能显着改善危重患者的胃肠功能，降低MODS的发生率及病死率[9].枳实属理气药，具有破气消积功效，能使胃肠道平滑肌兴奋性增加，收缩增强[7].厚朴中的主要活性成分厚朴酚可显着增强空肠纵行肌的自主收缩[10]
.张启荣等[11]认为小承气汤有促进胃底平滑肌的运动作用，可加速胃排空。史南等[12]认为小承气汤通过调节血浆中胃肠激素的协调平衡而促进胃动力。小承气汤还能杀灭或抑制肠道多种细菌，其浓缩液对葡萄球菌抗菌作用尤为明显。小承气汤能显着增加肠道的蠕动容积和推动功能，增加肠管血流量，改善肠管血运状态，降低毛细血管的通透性，对炎症早期毛细血管通透性的升高有抑制作用，能使炎症水肿消退[13].本研究结果显示，治疗组术后首次肛门排气、排便时间均短于对照组（P均<0.05）,术后48、72h腹痛、腹胀程度均轻于对照组（P均<0.05）.提示腹部手术后早期应用小承气汤可促进患者胃肠道功能恢复，较快缓解腹痛、腹胀。
胃肠平滑肌电活动是由于体内各种化学反应造成胃肠平滑肌膜电位改变而引起其本身电磁场改变的一种物理现象，主要表现为慢波电位和动作电位2种电活动[14].慢波是一种相对规律且频率较慢的周期性电活动，是平滑肌收缩节律的控制波，决定平滑肌收缩的频率、速度和方向，无论平滑肌收缩与否始终存在；动作电位产生于慢波之上，与平滑肌收缩相一致，可以直接引起胃肠肌的收缩，是推进性运动的主要动力[15].胃肠电波信号可通过胃肠电图仪检测获取。胃肠电图是以表面电极置于腹壁胃肠投影位置引导并经电子学处理所得的胃肠电信号[16],它是评价胃肠运动功能的一个客观指标。胃肠电图描述包含P、f、RD、RA,以波形、图形及数值形式收集并形成相关数据，这些数据与胃肠电活动功能相关。http://www.751com.cn
P及RA与胃肠电功率的大小相关，f与胃肠电节律快慢相关，RD反应胃肠电节律的不规则性或离散性，胃肠电图的异常改变，也提示胃肠电活动出现异常改变。本研究结果显示，小承气汤能提高患者胃肠电图P、f及RD,从而提示小承气汤能提高患者手术后胃肠电活动功能，且对肠道电节律的影响比对胃电节律的影响更明显。另外2组术后各有1例发生恶心呕吐，考虑为甲硝唑的不良反应，经停药后很快缓解。均无头晕、切口感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、消化道瘘等并发症发生。提示腹部术后早期应用小承气汤不增加手术后并发症的发生率。
综上所述，小承气汤可能通过提高胃肠电活动功能而加速腹部术后胃肠功能的恢复。但本研究资料病例较少，且有一定的局限性，中药对腹部术后胃肠电活动的影响作用及其机制仍有待进一步的探索。
参考文献：
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