半髋关节置换术中患者失血和输血的临床调查
股骨颈骨折为临床上常见的一种骨折，近年来由于人工髋关节置换术具有操作简单、并发症低等优点，逐渐把传统的保守治疗及各种内固定治疗所取代[1].
髋关节围手术期的失血往往会导致术后患者贫血，进而会影响患者髋关节功能的恢复及降低患者的生活质量，髋关节置换术的围手术期失血量主要有术中的出血量、术后的引流量、外渗在组织间隙和关节腔内的血液及溶血而导致的血红蛋白的丢失量，其中外渗在组织间隙和关节腔内的血液及溶血而导致的血红蛋白的丢失量为隐性出血，半髋关节置换术后患者的血红蛋白下降的幅度往往会超过预期的失血量，其主要的原因就是隐性出血[2,3].本研究以行半髋关节置换手术的 80 例胫骨颈骨折患者为研究对象，来研究半髋关节置换患者失血和输血的状况。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 选取 2010 年 1 月至 2014 年 1 月有完整临床资料行半髋关节置换术的股骨颈骨折患者 80例，所有患者均行单侧髋关节的置换术。男性患者 24例，女性患者 56 例，年龄为 56 ~ 89 岁，平均年龄为（ 76.3±2.1） 岁。骨折原因：75 例患者为摔伤，2 例患者为车祸，剩余 3 例患者为扭伤。80 例患者中有 56 例患者的体重指数（ BMI） <25,其余 24 例患者的 BMI≥25; 8; 伴发高血压的 46 例； 有 43 例在围手术期进行了输血，其平均输血量为 321.1mL.所选患者入院后均常规穿同种抗血栓梯度的弹力袜，均停用口服抗凝药物如阿司匹林等而常规使用小剂量的低分子肝素进行抗凝。在手术中所用患者使用的髋关节假体均由德国Link 公司所提供。在术后 24h 所用患者的补液量均<2000mL.
1.2 围手术期的处理： 在术前所用患者均预防性地给予抗生素。所有患者的手术均是由骨科主任带领下完成，手术过程参考徐小冬等的文献[4]报道，术后患者呈外展位并进行引流，当引流量<50mL/d 时拔出引流管。术后患者均使用弹力袜及静脉脉冲气压治疗仪来进行血栓及肺栓塞的预防。
1.3 观察指标： 术前及术后患者的血红蛋白（ Hb） 、红细胞压积（ Hct） 、患者的输血情况、术中和术后患者的失血量及学氧饱和度等，其中术中失血量为吸引器瓶中的液体与纱布所含的血（ 为术后纱布的重量减去术前纱布的重量，1g = 1mL） 的总和，然后去除术中的冲洗液。术后失血量为术后的引流量与纱布中渗血量之和。隐性失血量为总失血量减去显性失血量。依据Nadler[5]及 Cross[6]提出的血容量（ PBV） 及红细胞丢失量的计算公式分别计算出患者的 PBV 及红细胞丢失量。全血的丢失总量=红细胞丢失量×1000/（ 1/2×Hct（ 术前+术后） ） .
1.4 统 计学方法： 本研究中所有的数据均采用SPSS19.0 统计软件来进行处理。计数资料组间的比较采用χ2检验。计量资料组间的比较采用 t 检验，以P<0.05 为有统计学差异。
2 结 果
2.1 失血量与手术时间的比较： 手术患者 3d 的平均失血总量为 968.3mL,其中术后的第 1 天为 693.7mL,约占 71.64%.术后 3d 患者的隐性失血量占总失血量的一半以上。伴高血压患者的 3d 平均失血总量明显高于不伴高血压的患者，其中以隐性失血为主。伴高血压患者的手术时间短于不伴高血压的患者，但其差异没有统计学意义，详见表 1.
2.2 输血情况的比较： 有 43 例约 53.8% 的患者在围手术期进行了输血。术前输血患者的 Hb 明显按低于未输血的患者，22 例 Hb<110g/L 的患者发生输血的比例明显高于 58 例 Hb≥110g/L 的患者。
3 讨 论
随着我国老年人比例的不断增加，股骨颈骨折的发生率也在不断上升[7].半髋关节置换术对于那行保守治疗没有效果的股骨颈骨折患者来说是一种有效的治疗方案[8],但半髋关节置换术术后的贫血对患者的身体影响很大，已有研究表明术后患者发生贫血的主要原因之一就是术中及术后患者的隐性失血[9].
有研究发现尽快纠正髋关节置换患者的贫血能有效地减少患者术后的并发症[4].本研究以行半髋关节置换手术的 80 例胫骨颈骨折患者为研究对象，来分析我院半髋关节置换患者失血和输血的状况，探讨能降低术后患者贫血的有效措施。
本研究发现半髋关节置换手术患者术后 3d 的平均失血总量为 968.3mL,其中术后的第 1 天为 693.7mL,约占 71.64%,这说明半髋关节置换术患者失血以术后第 1 天为主，这就说明术后第 1 天患者为失血的高危期，要特别注意这一天。术后 3d 患者的隐性失血量占总失血量的 62%,这一结果提示隐性失血为术后患者贫血的主要原因之一，本研究发现隐性失血主要包括血液进入患者的关节腔及组织间隙、围手术期发生了溶血、红细胞结构及功能的破坏等等。分析其原因可能是由于术前骨折导致患者 Hb 的隐匿下降，术中由于止血不彻底而导致患者的继续出血，抗凝药物的使用增加了患者术后的出血，过早将引流管拔除使显性失血转化为隐性出血。本研究结果发现伴高血压患者的术后 3d 的平均失血总量及隐性失血量均明显高于不伴高血压的患者，分析原因可能是由于高压患者的血管弹性及血管控制力均下降，还有就是高血压患者平时使用的控制高血压的药物，能抑制血小板的聚集功能有关。有研究显示患者的平均动脉压如果低于 60mmHg,术中的出血量会得到明显的减少。本研究发现围手术期进行输血患者的 Hb 明显低于没有输血的患者，对于 Hb 低于 110g/L 的患者要提前做好输血的准备，这有利于减少患者发生贫血后再进行输血的许多不良反应。
综上所述，隐性失血为行半髋关节置换术患者失血的主要组成部分，因此术后要密切观察患者 Hb 的变化，及时观察失血情况并早期做好输血的准备。
参考文献：
[1] 顾剑华，沈灏，陈云苏，等。髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的 Meta 分析[J].中华关节外科杂志（ 电子版） ,2010,4（ 4） : 500 ~ 506.http://www.751com.cn/
[2] 丛宇。全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的相关研究[D].第二军医大学，2011.63.
[3] 罗涛，黄伟杰，吴伟，等。肥胖对半髋关节置换术围手术期失血的影响[J].中国矫形外科杂志，2011,19（ 17） : 1419~ 1422.
[4] 徐小东，张殿英，安帅，等。半髋关节置换患者的失血及输血情况分析[J].中华创伤杂志，2014,30（ 6） : 541~545.
[5] Nadler SB,Hidalgo JH,Bloch T.Prediction of blood volumein normal human adults[J]. Surgery,1962,51 （ 2） : 224 ~232.
[6] Gross JB.Estimating allowable blood loss: corrected for dilu-tion[J].Anesthesiology,1983,58（ 3） : 277 ~ 280.
[7] 李龙。全髋置换术与半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折疗效对比[J].河北医学，2013,19（ 4） : 498~500.
[8] 王雷，刘庆宽，张元民，等。人工髋关节置换术后翻修相关原因浅析[J].中华全科医学，2012,10（ 7） : 1039~1041.