腰椎滑脱症的脊椎钉棒固定治疗研究
腰椎滑脱症（ The lumbar Spondylolisthesis） 是指因为多种先天因素或（ 和） 后天因素导致的两个相邻腰椎椎体之间的滑移[1].腰椎滑脱在骨科较为常见。通常情况下，腰椎滑脱患者在就诊时便已经出现明显症状，需要及时给予治疗，以期改善患者预后，提高生活质量。本研究选择 85 例腰椎滑脱症患者作为研究对象，均采用脊椎钉棒固定系统联合椎体间植骨治疗，获得良好的临床效果。现将有关资料整理报告如下：
1 资料与方法
1. 1 一般资料： 选择 2010 年 1 月至 2012 年 7 月 85例脊椎钉棒固定系统联合椎体间植骨治疗的腰椎滑脱症患者，以其作为本次研究对象。其中，男性 48 例，女性 37 例； 年龄 27 ~72 岁，平均（ 45. 6 ±10. 4） 岁； 临床症状：71 例有长期下腰部疼痛、单侧或双侧下肢疼痛麻木、小腿和足背皮肤感觉减退以及间歇性跋行，12例膝反射减弱或消失，2 例双下肢冰冻样感觉。所有患者均经 X 线腰椎正侧、双侧斜位、过伸过屈侧位摄片以及 CT 检查，了解峡部裂和腰椎滑脱程度以及椎管狭窄情况，并排除其他合并疾病。15 例滑脱节段为L3 ~ 4,38 例为 L4 ~ 5,32 例为 L5 ~ S1.病因： 65 例为退行性滑脱，20 例为峡部裂性滑脱。依照 Meyerding滑脱分级标准，44 例为Ⅰ度滑脱、28 例Ⅱ度滑脱、13例为Ⅲ度滑脱。CT 检查结果提示，22 例患者合并椎管狭窄、12 例患者合并椎间盘突出。
1. 2 方 法
1. 2. 1 手术方法： 采用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉，患者取俯卧位，后正中切口，充分暴露滑脱椎及相邻上下两个椎体，两侧剥离至关节突外缘。以 C 型臂X 线机透视定位，首先将 2 枚提拉螺钉分别置入滑脱椎两侧的椎弓根内，而后再将 2 枚固定螺钉分别置入滑脱椎上下位椎体内，咬除滑脱椎棘突，切除椎板（ 切除椎板所获得的碎骨及骼骨作为备用自体骨） 侧隐窝减压，切除肥厚的黄韧带，对硬膜囊和神经根行彻底减压术，牵开神经根硬脊膜，切除椎间盘，清除上下终板软骨面，双侧交替进行。显露椎间植骨床。滑椎复位，同时撑开椎间隙，探查椎体后缘达满意为止，在 C 型臂 X 线机透视下加以确定。将备用自体骨植入椎间隙，打压结实。复位植骨完成后，两椎体间纵向加压，锁紧内固定系统，再次探查神经根硬脊膜无压迫，冲洗创口，放置负压引流，缝合伤口，包扎。
1. 2. 2 术后处理： 术后常规给予抗感染治疗，给予甘露醇类药物以减轻神经根水肿； 术后 2d 内平卧，并根据实际情况于 24 ~ 48h 内拔除引流管； 术后第 2 天进行双下肢直腿抬高练习，以避免神经根粘连； 术后 1 ~2 周后于床上俯卧行腰背肌锻炼； 卧床时间根据患者恢复情况而定，一般于术后 3 ~4 周可腰背支架保护下鼓励早期下地活动，且术后 5 ~9 周需继续戴外固定支具。定期进行随访。
1. 3 疗效评价： 临床效果参照日本骨科协会（ JOA） 下腰痛手术评分系统[2]进行判定。即，临床好转率（ RIS） = [（ 术后评分 - 术前评分） /（ 29 - 术前评分） ]× 100% .优，RIS ≥75% ; 良，74% < RIS ≤50% ; 可，49% < RIS≤25% ; 差，24% < RIS≤0.临床总有效率= （ 优 + 良 + 可） / 总例数 × 100% .影像学评价依据椎间隙高度、滑脱距离、滑脱角度的改变以及术后植骨融合情况。
1. 4 统计学处理： 本组数据采用 SPSS15. 0 软件包进行处理，计量资料以均数 ± 标准差（ x ± s） 表示，计数资料比较进行 t 检验，均以 P <0. 05 为有统计学意义。
2 结 果
2. 1 临床疗效： 所有患者均获得随访，平均随访（ 15. 4± 2. 1） 个月。末次随访时优 44 例、良 20 例、可 15 例、差 6例，临床总有效率92.9%（79/85） ; 腰椎滑脱完全纠正 49例、改善 31 例、无变化 5 例、整体复位率为 94. 1% （ 80/85） ,椎体间骨性融合 74 例、实现固定效果 8 例、手术失败3 例、术后融合率为 96. 5% （ 82 /85） .
2. 2 手术前后效果： 术后 1 月和 6 月的 JOA 评分、椎间隙高度、滑脱距离、滑脱角均较治疗前显着改善（ P< 0. 05） .见表 1.
3 讨 论
腰椎滑脱症一般伴有椎管狭窄或者神经根压迫，另外由于患者腰椎受力状态失衡，常伴有显着的神经根痛或间歇性跛行。腰椎滑脱症患者最为典型的临床表现有腰痛、下肢麻木、前屈困难、间歇性跛行，乃至大小便失禁[3],严重降低了患者的生活质量。腰椎滑脱症需要及时有效治疗，否则容易导致患者腰部四陷，腹部前凸，身体比例失常。因此，临床上治疗腰椎滑脱症的理想术式应该包括下述几种： 病变椎体减压前的原位固定、受压神经根的彻底减压、滑脱椎体的复位再固定以及滑脱椎体与邻近椎体的植骨融合。总结历年来的临床经验，我们认为，腰椎滑脱症的手术指证需要满足下述几方面的条件： ①患者有反复性或者持续性腰痛，经保守治疗无效，对患者的正常生活产生严重影响； ②影像学检查结果与临床症状一致； ③存在较为明显的神经根和马尾神经受压情况。
脊椎钉棒固定系统联合椎体间植骨是治疗腰椎滑脱症的有效术式之一，该术式能够（ 部分） 复位滑脱椎体，能够稳定相邻椎体，有效文持摘除椎间盘后的相关间隙高度，减少残余或变性的组织向椎管内脱出。孙海东[4]回顾性分析了 52 例经后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱患者的临床资料，末次随访时的总有效率、整体复位率以及术后融合率分别为 98. 1%、96. 2%、86. 5%,该研究认为，后路椎弓根钉固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱的效果显着，体现了较高的临床价值。骆兆配等[5]
选择了 42例采用后路椎管减压、椎体间植骨加椎弓根钉棒系统固定术治疗的腰椎滑脱症患者，平均随访 3 年，随访结果显示，依照 Nakai 评分，优良率高达 95%.秦之威等[6]则分析了不同 Meyerding 滑脱分级的腰椎滑脱症患者采用不同手术方式治疗的临床效果，Ⅰ度滑脱者采用后路钉棒系统固定单纯椎板植骨融合术，Ⅰ度和Ⅱ度采用减压、钉棒系统固定、复位、经椎管椎体间植骨融合术，Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度采用减压、钉棒系统固定、复位、经关节突椎间（ 和横突间） 椎板植骨融合术； 结果显示，尽管手术方式不同，但是 JOA 评分改善率、滑脱复位率、融合率均无显着差异（ P >0. 05） ,该研究认为依据滑脱程度、临床症状、病人全身情况选择对应术式能够获得更佳的效果。
参考文献：
[1] 黄东永，吴利民，曾思平，等。 椎间植骨融合器联合椎弓根钉内固定系统治疗腰椎滑脱症[J]. 岭南现代临床外科，2011,11（ 2） : 129 ~ 131.http://www.751com.cn/
[2] 张旭强。 PLIF 加椎弓根内固定治疗腰椎滑脱症 21 例疗效分析[J]. 四川医学，2012,33（ 5） :813 ~814.
[3] 罗雨桥，罗柏锋，邓思然，等。 后路椎弓根钉固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症[J]. 中国临床研究，2012,25（ 1） :15 ~17.
[4] 孙海东。 后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱分析[J]. 中国医学创新，2013,10（ 2） : 125~ 126.
[5] 骆兆配，冯达周，赖欢乐，等。 后路椎弓根钉棒系统加椎间植骨术治疗腰椎滑脱症 42 例疗效分析[J]. 中国矫形外科杂志，2009,17（ 16） :1275 ~1276.
[6] 秦之威，郑遵成，刘桂峰，等。 腰椎滑脱症不同手术治疗方式的临床比较[J]. 中国矫形外科杂志，2012,20（ 13） :1187 ~ 1190.