双动股骨头置换术与髋关节置换术的临床比较
股骨颈骨折是指因骨质疏松、髋周肌肉群退变或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂，常发生于老年人[1,2].老年患者大多伴有心血管等疾病，且髋部肌肉力量弱，骨折不愈合率很高，从而引发股骨头缺血坏死，严重影响患者活动与行走能力，降低患者生活质量[3].本文对我院 2012 年 3 月至 2014 年 1 月收治的78 例股骨颈骨折患者进行回顾性分析，对比研究双动股骨头置换术与髋关节置换术的临床疗效，结果如下：
1 资料与方法
1. 1 研究对象： 选择我院 2012 年 3 月至 2014 年 1 月所收治的 78 例股骨颈骨折患者作为研究对象，根据关节置换方式分为观察组与对照组。观察组 38 例，其中男 17 例，女 21 例，年龄 67 ~ 82 岁，平均年龄（ 73. 1 ±8. 4） 岁，骨折类型参考 Garden 分型，Ⅲ型 16 例，Ⅳ型22 例，观察组患者行双动股骨头置换术。对照组 40例，其中男 18 例，女 22 例，年龄 68 ~ 81 岁，平均年龄（ 72. 9 ±9. 1） 岁，骨折类型参考 Garden 分型，Ⅲ型 17例，Ⅳ型 23 例，对照组患者行髋关节置换术。入选标准： ①年龄大于 65 岁； ②骨折前有独立行走能力； ③认知能力正常。排除标准： ①合并有粉碎性骨折或股骨颈陈旧性骨折； ②无法耐受麻醉或有重要脏器衰竭患者。两组患者在性别、年龄与骨折类型上无明显差别，差异无统计学意义（ P >0. 05） .
1. 2 研究方法： 所有患者入院后先行术前检查，评估各脏器功能状况与手术风险。对于有糖尿病的患者术前用胰岛素进行治疗，使其血糖水平控制至正常水平再行手术； 合并高血压患者则需服用降压药使血压文持在正常范围。
1. 2. 1 观察组： 行双动股骨头置换术： 患者采用全身麻醉或联合麻醉，患髋垫高，健侧卧位，自股骨外侧做一纵行切口，切开股外侧肌，显露髋骨颈部与股骨粗隆骨折部，拔头器取出股骨头，在股骨小转子上方保留股骨距 1. 1 ~1. 5cm 左右，处理股骨距残端。屈曲，患肢内收，文持 10 ~15 度前倾角，选择合适的股骨柄，远端放置水泥塞，调和均匀骨水泥，放置股骨颈假体，复位双动股骨头，被动活动髋关节，检查关节稳定性。清理溢出的骨水泥，在股骨头上方持续加压至骨水泥完全凝固。拍片检查假体安放满意后冲洗伤口，内置引流管，逐层缝合。
1. 2. 2 对照组： 行髋关节置换术： 患者取健侧卧位，使躯干的冠状轴面与手术床之间成 90 度夹角，在患侧行一手术切口，打开关节囊，使关节脱位，暴露股骨头。切除圆韧带，磨挫髋臼，根据患者情况选择合适的股骨假体，安装假体完毕后，原位缝合臀中肌等肌腱，逐层缝合切口，并留置引流管。
1. 2. 3 术后治疗两组患者： 术后患肢均保持于外展中立位，严密监测生命体征变化。给予抗生素抗感染治疗，以防下肢深静脉血栓的形成，根据引流情况术后24h 后拔除负压引流管。术后第 2 ~ 3 天，患者可被指导进行下肢肌肉等张收缩锻炼。锻炼强度增加后，根据患者恢复情况判断是否允许患者进行站立或扶拐行走等负重活动。术后随访并评价髋关节功能恢复状况。
1. 3 观察指标： ①比较两种术式的手术情况。②对比两组患者手术愈合指标，包括术后第 1 天主动直腿抬高的角度，完全负重所需的时间与骨骼愈合时间。③半年内随访，根据 Harris 髋关节功能评分标准对患者术后不同时间点进行评分，评分越高，表明患者状态恢复越好。④术后并发症发生率。
1. 4 统计学处理： 应用 SPSS17. 0 统计学软件进行统计处理，计量资料以（ x± s） 表示，采用 t 检验，计数资料采用 χ²检验，P <0. 05 为统计学差异有显着意义。
2 结 果
2. 1 两种术式手术指标的对比： 观察组平均手术时间为（ 79. 74 ± 12. 65） min,对照组平均手术时间为（ 96.45 ± 21. 75） min,两组比较，观察组手术时间明显小于对照组。同时术中出血量与引流量观察组亦较对照组明显减少，差异有统计学意义（ P <0. 05） ,对比结果见表 1.
2. 2 两组患者愈合指标的对比： 观察组术后第 1 天主动直腿抬高的角度明显大于对照组，且完全负重所需周数与骨折愈合周数均明显低于对照组，故观察组较对照组相比，愈合指标明显优于对照组，差异有统计学意义（ P <0. 05） .
2. 3 Harris 评分的对比： 由表 3 可知，术后 1 周与 6周，观察组患者 Harris 评分均高于对照组，差异有统计学意义（ P < 0. 05） .但术后 3 个月以后，两组患者评分结果基本一致，表明两组患者的远期疗效差异不显着（ P >0. 05） .
2. 4 术后并发症： 对两组患者术后并发症进行统计，观察组 9 例（ 23. 68%） 有不同程度的髋部疼痛，感染 2例（ 5. 26%） ,髋臼不同程度磨损 4 例（ 10. 53%） ,脱位3 例（ 7. 89% ） .对照组术后 6 例（ 15. 00% ） 伴不同程度髋部疼痛，感染 2 例（ 5. 00%） ,髋臼不同程度磨损 1例（ 2. 50%） ,脱位 2 例（ 5. 00%） .观察组并发症发生率明显高于对照组（ P <0. 05） .
3 讨 论
股骨颈骨折是老年人常见疾病，由于老年人股骨颈结构脆弱，髋周肌群反应迟钝，故无需多大外力，就易引起股骨颈骨折。股骨颈骨折具有较大的特殊性，其一是股骨头血液供应的特殊性，当骨折时供血来源发生阻断，导致股骨头易缺血坏死。其二是股骨颈部位承受较大的切应力，老年患者多伴有不同程度骨质疏松，故易出现骨不愈合[4].为促使患髋关节恢复活动功能，提高患者生活质量，选择合适的手术方式已成为目前治疗股骨颈骨折的主要课题之一[5].
人工双动股骨头置换术采用的双动股骨头具有双动的优点，由于人工股骨头假体设计合理，通过金属髋臼杯与带有挤压配合臼窝的聚乙烯内衬，故术后能增加髋关节活动范围，可有效的降低髋臼软骨膜的磨损程度[6].由于人工股骨头置换术具有创伤小，手术时间相对较短，费用较少，术后髋关节稳定性较好的优点，适用于年龄偏大，身体状况较差，无法承受较长时间手术且伤前活动量较小，术后活动要求低的患者。
但由于老年患者通常合并不同程度的骨质疏松及髋臼窝退行性变，故易产生股骨头假体松动或术后头臼不对称导致髋部疼痛及不同程度的功能障碍。在双动股骨头置换术过程中，应注意以下几点[7]:①采用髋关节后外侧切口，使股骨颈与髋臼充分暴露，假体植入顺利。②在股骨小粗隆上方保留 1. 5cm 左右股骨距，防止假体下沉。③髓腔扩大大小应适宜，过大易造成假体松动，过小易导致假体植入困难。④术中应文持 10~ 15 度前倾角，以免术后关节活动受限。
全髋关节置换术可重建髋关节功能，避免了单纯股骨头置换导致的头臼不称，可预防骨折不愈合，适用于年龄相对较小、身体状况较好、术后活动功能要求高的患者。但由于全髋关节置换术手术时间较长，手术创口较大，术中出血量较多，因此对于合并严重心肺功能障碍的患者，手术风险增加。全髋关节置换术在应用时须注意以下几点： ①术前对患者进行全身身体状况评估，确保手术安全。②应密切关注髋关节的稳定性，假体安置完毕后应仔细修补关节囊。③对于髋关节有明显畸形或旋转受限的患者不适宜选用。
在本研究中观察组患者行双动股骨头置换术后，观察组平均手术时间为（ 79. 74 ± 12. 65） min,对照组平均手术时间为（ 96. 45 ±21. 75） min,两组比较，观察组手术时间较对照组明显缩短。同时观察组术中出血量与引流量亦明显于对照组，差异有统计学意义（ P <0. 05） .观察组术后第 1 天主动直腿抬高的角度明显大于对照组，且完全负重所需周数与骨折愈合周数均明显低于对照组。术后 1 周与 6 周，观察组患者 Har-ris 评分评分均高于对照组，差异有统计学意义（ P < 0.05） .表明双动股骨头置换术确可缩短手术时间，减小手术创口，降低术中出血量，且短期内患者愈合情况优于全髋关节置换术患者。但观察组患者术后并发症发生率远高于对照组，患者不同程度的髋臼疼痛可能由假体过大或下沉等原因造成。
综上所述，双动股骨头置换术与髋关节置换术均是治疗股骨颈骨折的良好手术方法，双动股骨头置换术手术风险小，有利于早期恢复，但远期髋关节疼痛发生率较高。髋关节置换术对患者身体状况要求较高，对于术后活动要求较高的患者应优先选用。故临床实践中，应坚持个体化治疗的原则，对患者进行正确的评估，采用合适的手术方法，使治疗取得满意的疗效。
参考文献：
[1] 吴金伟，吴有荣，卢盛华，等。 人工股骨头置换术和全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效观察[J]. 河北医学，2009,3（ 8） :24.http://www.751com.cn/
[2] Rogmark C,Carlsson A,Johnell O,et al. Costs of internalfixation and arthroplasty for displaced femoral neck frac-tures: a randomized study of 68 patients[J]. Acta OrthopScand,2010,74（ 3） : 293.
[3] Blomfeldt R. Tornkvist H,Ponzer S. et al. Comparison ofinternal fixation with total hip replacement for displaced fem-oral neck fractures randomized,controlled trial performed atfour years[J]. Bone Joint Surg Am,2008,87（ 8） : 1680.
[4] 张化武，王栋，赵磊。 三种术式治疗老年人股骨颈骨折疗效对比观察[J]. 山东医药，2010,3（ 14） :34.