七氟烷预先吸入对单肺通气患者肺部活动的影响
单肺通气 （one lung ventilation,OLV）是常用于胸外科手术的通气作用方式，其可导致肺组织通气/血流比值平衡紊乱，还可诱发低氧血症等严重并发症[1].缺氧性肺血管收缩 （hypoxic pulmonaryvasoconstriction,HPV）是肺组织血流自身调节作用的重要生理机制。麻醉药物吸入后可不同程度抑制HPV,使得OLV时肺内分流率 （Qs/Qt）明显增加，而动脉氧分压 （PaO2）则明显降低[2].近些年相关药物研究证实，七氟烷吸入后达到最小MAC值时，不会对HPV产生严重影响作用[3],且可抑制炎症介质因子的释放而缓解OVL所致炎症反应的严重程度[4],从而起到有效保护肺组织的药理作用。因此本研究拟观察七氟烷预先吸入对OLV患者肺内分流和血流动力学的影响。
1 对象与方法
1.1对象
67例OLV患者均为本院2010年5月至2013年10月期间行胸外科手术治疗的患者，已除外合并有心肝肾等重要脏器组织、严重低蛋白血症及其他系统性疾病者。上述患者根据治疗意愿分为2组，A组 （33例）：男20例，女13例，平均年龄 （55.7±7.8）岁，平均体重 （61.2±8.5）kg,ASAⅡ级23例，ASA Ⅲ级10例；B组 （34例）：男22例，女12例，平均年龄 （56.4±7.7）岁，平均体重（60.5±8.7）kg,ASAⅡ级21例，ASA Ⅲ级13例。各组患者一般资料比较无统计学差异 （P >0.05），见表1.
1.2 麻醉处理方法
1）麻醉诱导方法所有患者手术治疗前均需禁食禁水24h,并密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征变化情况，进入手术室后建立静脉通道。在持续吸氧状态下，采用舒芬太尼 （0.4g/kg）、文库溴铵 （0.1mg/kg）、丙泊酚 （2.0mg/kg）、咪达唑仑 （0.05mg/kg）等麻醉药物予以诱导处理，可根据生命体征变化对上述药物予以调节。机械通气设置相关参数为：潮气量8~10ml/kg,呼吸频率12~16min,吸呼频率比值1∶2,PETCO235~45mmHg.麻醉诱导处理前行桡动脉穿刺置管，右颈内静脉穿刺则置管在右心房处。
2）麻醉文持方法A组：患者气管插管完成后使用七氟烷吸入0.5h,吸入结束后行OLV,靶控静脉滴注丙泊酚+瑞芬太尼麻醉文持至手术治疗结束。七氟烷预先吸入浓度文持的收缩压需高于术前20%收缩压；B组：靶控静脉输注丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉途径进行麻醉。所有患者均需间隔0.5h静推0.05mg/kg剂量的阿曲库胺文持肌松。治疗期间需文持患者生命体征平稳状态。
3）临床观察指标所有患者麻醉诱导处理后在双肺通气 （TLV）平卧位 （T1）及侧卧位（T2）， 以及OLV 30（T3）、60（T4）、90min（T5）及术毕（T6）等不同时间点，详细记录PaO2、PaCO2、HR、MAP及Qs/Qt等血流动力学及相关指标。
1.3统计学分析
本研究数据资料均采用SPSS13.0统计软件予以分析和处理，组内比较采用重复测量方差分析，组间采用单因数方差分析。
P <0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组OLV患者一般资料比较两组OLV患者在性别、年龄、体重、FEV1、OLV时间、手术时间及术前动脉氧分压等方面比较无统计学差异 （P >0.05）， 见表1.【1】
2.2两组OLV患者肺内分流率、血流动力学变化比较两组OLV患者T3、T4、T5时PaO2明显低于T1、T2时（P <0.05），而Qs/Qt明显高于T1、T2时（P <0.05）， 且A组T3、T4、T5时Qs/Qt明显低于B组 （P <0.05），T6时两组OLV患者Qs/Qt、PaO2与T1、T2时比较无统计学差异（P >0.05）， 见表2.
3 讨论
目前相关研究证实，HPV是由低氧直接作用于肺组织血管和间接诱导细胞因子释放等因素共同作用所致[5].其中OLV前七氟烷预先吸入处理可明显影响前列腺素、内皮素、组胺、血小板激活因子、白三烯等介导HPV反应细胞因子的合成与释放过程，从而间接调节和控制对HPV的影响和作用，最终降低肺内分流率[6,7].当行OLV治疗时，HPV是明显降低肺内分流、预防低氧血症的重要作用机制。相关研究证实：当肺组织萎陷导致机体严重缺氧时，HPV可在15min时发挥效应，直至1h时作用可达到最高峰，而在随后缺氧4h内未出现显着性改变，肺内分流和PaO2会随着OLV延长而逐渐得到改善[8,9].PaO2与Qs/Qt变化趋势相一致，而方向则明显相反，随着Qs/Qt降低而PaO2逐渐升高。
本研究结果显示，两组OLV患者T3、T4、T5时Qs/Qt均明显高于T1、T2时， 而A组Qs/Qt明显低于B组，此结果提示七氟烷预先吸入较丙泊酚+瑞芬太尼全凭静脉方式可明显减轻肺内分流。分析原因可能为[10,11]:①本研究中七氟烷吸入浓度在1MAC内，预先吸入作用时间为0.5h,此种情况下七氟烷不会对HPV造成明显的影响作用；②七氟烷预先吸入可在某种程度上扩张肺组织血管，行OLV后患侧HPV所致肺组织内血流重新进行分布时，通气治疗一侧肺组织血管出现明显扩张，进而接受重新分布的额外血液，最终明显改善肺组织内通气/血流比的平衡紊乱状态；③七氟烷预先吸入可明显改善OVL后炎症反应的严重程度，从而在一定程度上保护患者肺组织。
综上所述，与丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉方式比较，七氟烷预先吸入对OLV患者肺内分流影响较小，而对PaO2影响无明显差异性，具体作用机制尚需深入研究。
[参考文献]
[1]Karzai W,Schwarzkopf K.Hypoxemia during one-lung ventilation:prediction,prevention,and treatment[J].Anesthesiology,2009,110（6）:1402~1411.
[2]曹子平，陈兵，张玉龙，等.不同剂量异丙酚复合异氟醚吸入麻醉对单肺通气肺内分流的影响 [J].四川医学，2004,25（10）:1124~1125.http://www.751com.cn
[3]Schwarzkopf K,Schreiber T,Preussler N P,et al.Lung perfusion,shunt fraction,and oxygenation during one-lung ventilation inpigs:the effects of desflurane,isoflurane,and propofol[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2003,17（1）:73~75.
[4]De-Conno E,Steurer M P,Wittlinger M,et al.Anesthetic-induced improvement of the inflammatory response to one-lung ventilation[J].Anesthesiology,2009,110（6）:1316~1326.
[5]黄冰.单肺通气期间肺损伤的机制及形态学研究 [J].医学综述，2006,12（14）:868~870.
[6]金晶星，李元海，陈珂，等.七氟烷对单肺通气肺损伤的保护作用及其机制 [J].安徽医科大学学报，2012,47（4）:446~449.
[7]胡泉清，孙立新.单肺通气方式对围术期炎性细胞因子的影响 [J].临床肺科杂志，2009,14（3）:323~324.
[8]柴军，陈卫民，韩宁.七氟烷预先给药对大鼠肺缺血再灌注时紧密连接蛋白表达的影响 [J].中华麻醉学杂志，2010,30（5）:612~614.
[9]赵双平，邬娇，郭曲练，等.不同浓度七氟醚预处理对内毒素性急性肺损伤大鼠肺组织的影响 [J].中南大学学报 （医学版），2010,35（9）:921~927.