第二产程胎心监护异常标准化评判和处理
摘要
电子胎心监护由于操作简便、无创、结果实时确切，已成为产科临床应用最广泛的胎儿监护手段。但目前在对电子胎心监护图形的解读上尚存在许多争议,如何根据监护结果做出正确的临床决策也未达成一致意见。文章介绍了最新的电子胎心监护图形标准化定义，解读其原理及标准化的处理方法。
电子胎心监护多用于产前、产时对胎儿的监护，与人工听胎心相比较，电子胎心监护可连续监测胎心率和子宫腔内压力的动态变化以及两者间的关系，是监测和了解胎儿宫内情况以及胎儿在宫内储备能力比较客观的手段。第二产程是指从子宫口开全到胎儿娩出的时期，此阶段由于子宫频繁收缩，脐带受压或受牵拉、羊水减少等原因，降低了子宫胎盘循环血量，影响了母儿间的血气交换，是发生胎儿窘迫的最危险时期，严重者可危及胎儿生命。因此，第二产程的电子胎心监护将有助于减少新生儿不良结局的发生。然而国内外迄今对电子胎心监护及其解读仍存在许多争议。其中最重要的是在对各种图形结果的判定存在解读上的个体差异，且鉴于临床表现的复杂性和多样性，使得临床医生对相当一部分监护图形无法进行简单的分类解读，导致其对新生儿不良结局预测的不确定，使得监护结果假阳性率增高，增加不必要的临床干预，导致阴道助产及剖宫产率增加。故电子胎心监护结果的标准化解读，可消除不必要的人为干预，并确定标准化的处理方法，对确保母儿安全具有极其重要的意义。本文将对电子胎心监护标准化的定义、解读和处理原则做一阐述。
一、电子胎心监护标准化定义
1997年，美国国家儿童健康和人类发展研究院(NICHD)在研究规划研讨会上对电子胎心监护图形做出了标准化和明确的规定[1]。2008年NICHD、美国妇产科医师协会(ACOG)及美国母胎医学学会对该定义进行了重申及修订，并确定了正常和异常宫缩频率的标准[2]。正常的宫缩频率是指在平均30min的观察窗中，10min内宫缩不大于5次。若10min内宫缩大于5次即为宫缩过频。此定义对自发的和人为诱发的宫缩均适用。关于胎心率(fetal heart rate，FHR)的重要改变有以下几点：(1)FHR 基线：指10min内除外胎心加速、减速及显著变异的平均FHR水平，至少观察2min。FHR基线110~160次/min为正常；低于110次/min为胎儿心动过缓；高于160次/min为胎儿心动过速。(2)基线变异：指FHR基线频率和幅度的不规则波动。基线变异分为4型:消失型为缺乏变异；小变异为变异幅度小于5次/min；正常情况为中等变异，即变异幅度在6~25次/min；显著变异为变异幅度大于25次/min。取消了长变异与短变异的概念区别。(3)正常FHR加速的情况：对于妊娠大于32孕周，正常加速指FHR较基线最大上升15次/min，持续时间大于15s，小于2min。对于妊娠小于32孕周，FHR较基线最大上升10次/min，持续时间大于10s，小于2min。持续时间在2~10min为延长加速，加速时间大于10min应考虑为FHR基线变异。(4)早期减速：与宫缩有关，从开始减速到减至FHR最低点的时间不低于30s，然后缓慢恢复到基线水平。一般来说，减速至最低点与子宫收缩最强时是同步的。(5)晚期减速：与宫缩有关，从开始减速到减至FHR最低点的时间不低于30s，然后缓慢恢复到基线水平。一般来说，开始减速、减至最低点、恢复至基线水平分别发生在子宫开始收缩、宫缩最强及结束收缩之后。(6)变异减速：从开始减速到减至最低点的时间小于30s，下降幅度不低于15次/min，持续时间在15s以上，但不超过2min。(7)延长减速：下降幅度不低于15次/min，且从开始减速到恢复至基线水平需要2min以上，但不超过10min。(8)正弦波型改变：即指FHR基线呈平滑正弦波摆动，其频率固定为2~5次/min，持续时间大于20min。
二、电子胎心监护标准化解读原理
产时电子胎心监护旨在评估分娩过程中胎儿氧合是否充分。胎儿氧合过程涉及到氧气从周围环境转移到胎儿体内及氧供中断时胎儿发生的相应生理变化。正常型的FHR(胎心率基线正常，正常的变异，存在加速而没有减速)预示胎儿氧合很大程度上是正常的；反复晚期减速或变异减速或严重心动过缓，不伴FHR变异，预示胎儿氧合出现严重障碍，正在或将要发生严重呼吸困难，可能会导致胎儿神经损伤或其他损害甚至死亡[3]。产时电子胎心监护的解读可简化为以下3个基本原理：(1)氧气沿着母体肺、心脏、血管、子宫、胎盘以及脐带的路径转移到胎儿体内。该路径上任何一点或几点的氧供中断都会导致胎心率的减速。比如，脐带受压引起的氧供中断可致变异减速。子宫收缩时胎盘灌注不足可致晚期减速。虽然变异减速、晚期减速和延长减速的发生在生理机制上有微小的差异，但它们都有一个共同的始动因素，即氧供中断。故产时电子胎心监护标准化解读的第一个基本原理是所有有显著临床意义的减速(变异减速、晚期减速和延长减速)都反映了胎儿氧气供应路径上一点或几点的中断。(2)胎儿氧合障碍有可能会导致缺氧性神经损伤。该损伤也包括一系列有序的生理步骤。首先是低氧血症，即血液中氧含量下降，从而导致组织缺氧。组织缺氧又可以激发厌氧代谢、乳酸堆积和组织代谢性酸中毒。最终，血液pH值下降，引起代谢性酸中毒。FHR标准化解读的第2个基本原理是中等变异和(或)减速可以可靠地预测胎儿代谢性酸中毒是否存在。(3)显著的胎儿代谢性酸中毒(脐动脉血pH7.0；碱缺失，12mmol/L)是急性产时缺氧性神经损伤(如脑瘫)的一个必要前提。故FHR标准化解读的第3个基本原理是急性产时胎儿氧合中断在没有引起显著的胎儿代谢性酸中毒时不会导致神经损伤。
三、产时电子胎心监护标准化分类
2008版NICHD指南中提出分析胎心监护图形，应综合考虑其体现的基线、变异、加速、减速的情况，将不同的胎心曲线分为3类，即正常(Ⅰ类)、中间型(Ⅱ类)、异常(Ⅲ类)3种。
胎心监护图形分级监护图形特征Ⅰ类(不提示胎儿酸中毒表现的监护图形)FHR变异：中等晚期或变异减速：无早期减速：可存在FHR加速：存在Ⅱ类(介于Ⅰ类和Ⅲ类之间的所有监护图形)FHR基线胎心率过速不伴随有胎心变异消失的胎心率过缓FHR基线变异变异减少变异增多不伴随有周期性减速的变异消失情况FHR加速：刺激胎儿后缺乏有效的加速周期性或偶发的减速周期性变异减速伴随有中等或减少的基线变异延长减速超过2min短于10min周期性的晚期减速伴有中等的基线变异变异减速后出现一些特定的图形，如单/双肩征、减速后加速、FHR恢复缓慢等Ⅲ类(较明确反映胎儿酸中毒存在的监护FHR基线消失伴以下几点之一图形，提示需要进一步处理)周期性晚期减速周期性变异减速FHR过缓正弦波图形。
四、标准化处理原则
标准化的产时电子胎心监护处理目标是为了识别并尽可能减少潜在的、可预防的误差来源。首先要确保电子胎心监护显示的信息是可靠的。故第一步是确认显示器准确记录了胎心率和子宫活动。电子胎心监护的全面评估，包括子宫收缩伴随5个FHR基本元素的评估：即基线率、变异性、加速、减速及随时间发生的变化或趋势。如果监护结果符合纳入标准的Ⅰ类，视为正常，对于这类胎心监护只需后续常规的监测即可，在第一产程应每30min进行监护或胎心听诊1次，在第二产程每15min需监测1次。如果Ⅰ类胎心监护图形在后续监测中出现Ⅱ类或Ⅲ类监护图形，则需要相应的临床处理。如果出现的Ⅲ类图形短期内依然无法改善，则必须尽快结束分娩。如果监护结果不符合标准分类Ⅰ，系统化的ABCD方法可以帮助临床医师避免忽略重要的考虑因素，及时做出相应决策[4]。ABCD方法具体如下。A(assess)：评估氧供通路和寻找其他引起FHR改变的因素。若FHR监护结果不符合Ⅰ类标准，需要系统评估氧供通路，即从母体肺、心脏、血管、子宫、脐带和胎盘等依次寻找引起氧供障碍的因素。肺：检查产妇呼吸频率、呼吸道是否通畅，是否合并肺部疾病等；心脏：产妇心率和心律是否正常，是否合并心脏病等；血管：评估血压和血容量状态；子宫：检查子宫收缩力、收缩频率、子宫张力，排除子宫破裂等；胎盘：是否出现胎盘早剥、前置胎盘出血等；脐带：可行阴道检查，排除脐带脱垂等。此外，还需要检查其他可能引起胎儿氧供障碍的因素，如产妇是否有发热、感染、使用药物及甲状腺功能亢进等病史或者胎儿是否处于睡眠周期、感染、贫血、心律失常、心脏传导阻滞，先天性发育异常等。B(begin)：开始采取相应的纠正措施。氧供路径中断需采取适当的保守措施加以纠正。如吸氧改善产妇呼吸状况；改变体位，补液纠正低血压；宫缩过强时尽量减少对子宫的刺激或使用子宫收缩抑制剂等。以有序的方式采取这些标准的保守措施，有助于确保重要的考虑因素不被忽略。在使用上述保守的纠正措施后，电子胎心监护应在合理的时间内重新评估。如果监护结果返回到Ⅰ类，即可恢复常规的监测。如果监护结果发展到Ⅲ类，应考虑加快分娩进程。如果监护结果仍文持在Ⅱ类，则需进一步评估。若中等变异和(或)加速不伴显著减速，建议继续观察和监测。若Ⅱ类FHR不显示中等变异和加速，而显示持续的晚期减速或显著的变异减速，此时并不能排除代谢性酸中毒。而且，这些减速类型意味着存在生理性应激，会增加发生代谢性酸中毒的风险。因此，建议加速分娩[6]。然而，有些Ⅱ类的监护结果很难解释，临床医疗团队可能不会总是对风险评估达成一致意见。如一种Ⅱ类胎心监护图形表现为正常的胎心率基线，微小变异，没有加速也没有减速。一些医师可能会因为看到FHR缺乏正常变异或加速而考虑加快分娩进程；另一些医师则可能更重视FHR不存在减速,而决定继续观察。因此，标准化的处理方法就可以在此时最大限度地减少这些因为迷惑性的Ⅱ类监护结果而引起的争论。如果医疗团队的任何成员对中等变异、加速的存在或观察到的减速的意义有任何疑问，最安全和最容易的方法是，继续到下一个步骤C。C(clear)：清除障碍，做好加速分娩的准备。如果保守纠正方法无效，为谨慎起见，应提前为加速分娩做好准备，包括设备、人员、产妇、胎儿及分娩等各方面的准备。因为本文总结的注意事项均被很多临床医生视为常识，因而没有得到应有的重视，经常被忽略而造成延误，从而危及胎儿安全。如设备上要确保手术室可用及相应设施已准备好；人员准备包括产科医生、麻醉师、儿科医师、护士等；对产妇，要准备好知情同意书，选择合适的麻醉方式、必要的实验室检查、准备血制品、建立静脉通道、置尿管、腹部准备、转移到手术室等；事先要考虑胎儿数目、孕周、估计胎儿体重、胎方位、胎产式及明确胎儿是否发育正常；分娩时要确保充分的产时监测等。D(decision)：决定分娩的时间。在采取合适的保守措施后，比较明智的做法是提前估计一下如果出现紧急情况需要多长时间完成分娩，这一步骤应该由最终负责执行剖宫产的临床医生完成。从做出决策到最终完成分娩，这一段时间由设备、工作人员、产妇、胎儿及分娩这几个因素决定。如设备方面要考虑设备反应时间，手术室的位置及可用性；人员方面要考虑人员是否可用，受过的训练及积累的经验；产妇方面要考虑一些影响手术的因素，如是否有高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等病史，产科因素如骨盆测量、胎盘位置等。胎儿方面要考虑预计体重、孕周、胎方位和胎产式；分娩方面如产程迟滞等。系统化的ABCD处理方法相对没有争议，且绝大多数是在分娩过程中必须做出的决定。但这些步骤并不能取代临床判断，相反需要全面及时的临床判断做支持。一旦ABCD 4步完成，临床医生必须决定是继续等待经阴道自然分娩还是采取措施加快产程。做此决定前需要对阴道分娩需要的时间和出现代谢性酸中毒、潜在损伤的时间之间做出权衡。对阴道分娩时间的估计只需要考虑一般的产科因素，如骨盆大小、胎方位、胎产式等。而对出现代谢性酸中毒的时间估计则只能依赖于一些有限的数据，这些数据表明代谢性酸中毒不会突然出现，但是经过大约60min后会逐渐发生[7]。这些估计固有的不准确性可加大做决策的难度。其中一个普遍可避免的错误是寄希望于问题可以自然解决而推迟做出必要的临床决策。若决定加快分娩进程，应将其理论依据记录在案，并立即执行；若决定等待观察，则其理论依据和计划均应记录在案，并在一段合理的时间后根据实际情况进一步修正该决定。要认识到“决定等待”和“等待决定”是有根本区别的，前者反映了积极的临床决策，后者则是消极的拖延。
五、几种特殊的FHRⅡ类图形的评估和处理
5.1 间歇或反复的变异减速
间歇的变异减速是分娩过程中最常见的FHR异常图形，大多不需要任何处理且预后良好。对反复的变异减速要评价其频率、幅度、持续时间、宫缩类型及其他FHR特征，如FHR变异。反复变异减速持续时间越长，幅度越大，越有可能发生胎儿酸中毒。在反复变异的FHR图形中，存在中度变异或自发、诱发的加速暗示胎儿尚未出现代谢性酸中毒。对反复变异减速要着重缓解脐带受压状况。比较合理的第一步处理是改变产妇体位。此外改善胎儿氧合状况也是有效手段之一。
5.2 反复的晚期减速
反复晚期减速反映了一过性或慢性的子宫胎盘功能不全。常见的原因包括产妇低血压、宫缩过频及母体缺氧。处理原则是促进子宫胎盘灌注，包括使产妇侧卧位，吸氧及评估宫缩过频程度。在伴随反复晚期减速的Ⅱ类胎心监护图形中，处理方法包括宫内复苏，并再次评价胎儿状态是否有所改善。考虑到晚期减速预测酸中毒和胎儿神经损害的假阳性率较高，要结合是否发生加速或者重度FHR变异来评估胎儿是否会发生酸中毒。如果经过宫内复苏后晚期减速仍然存在，要考虑到胎儿可能已经发生酸中毒，需要采取措施加快分娩。如果FHR变异消失，说明FHR已进展到Ⅲ类，需要进行相应的处理。
5.3 产时胎儿心动过速
胎儿心动过速的定义是基线率超过160次/min，持续超过10min。引起胎儿心动过速可能的原因有感染(如绒毛膜羊膜炎，肾盂肾炎或其他的母体感染)、药物(如特布他林，可卡因和其他兴奋剂)、母体疾病如甲状腺功能亢进、产科因素(如胎盘血管破裂或胎儿出血等)、胎儿快速性心律失常(常伴随FHR高于200次/min)。若单独来看，心动过速并不能较准确地预测胎儿低氧血症或酸中毒，除非伴随FHR微小变异或无变异或反复晚期减速。对伴随心动过速的FHRⅡ类图形应着重寻找病因。除此之外要联合评估伴随其出现的其他图形特点，尤其是基线变异。若FHR出现心动过速，微小变异，没有加速，此时并不能排除胎儿出现酸中毒的可能。
5.4 产时心动过缓和延长减速
胎儿心动过缓的定义是基线心率低于110次/min，持续超过10min。延长减速指下降幅度不低于15次/min，且从开始减速到恢复至基线水平需要2min以上，但不超过10min。建议在延长减速和胎儿心动过缓的FHR图形可区分前即开始临床干预，对这两种情况的处理是相似的。延长减速或胎儿心动过缓的可能原因有母体低血压，脐带脱垂，胎儿下降过于迅速，宫缩过频，胎盘早剥或者子宫破裂。这些原因引起的心动过缓常发生在分娩时且通常在最初表现为正常的FHR基线。对伴随胎儿心动过缓或延长减速的FHRⅡ类图形的处理也要着重寻找病因。评估胎心率基线变异可更好地评估胎儿发生酸中毒的风险。如果心动过缓伴随微小变异或无变异或延长减速，则需要加快分娩进程。
5.5 微小变异
像FHR的其他特性一样，基线变异率也常随胎儿睡眠、觉醒状态和产程进展而变化，它可能从中等变异到微小变异然后再回到中等变异。对微小变异的评估要考虑到一些潜在的原因如母体用药情况(如阿片类药物、硫酸镁)、胎儿睡眠周期或者胎儿酸中毒。因产妇服用阿片类药物导致的微小变异，一般会在1~2h内恢复到中等变异。胎儿睡眠引起的微小变异一般持续20~60min，但当胎儿觉醒后会恢复到中等变异。因此，在这些情况下，只需持续观察，采取期待疗法。若怀疑微小变异为胎儿氧合减少引起，则需改变母体体位，给氧。若采取这些措施后未见改善且未出现FHR加速，则需做额外的评估如数字头皮刺激或声音刺激。持续的无法解释的微小变异暗示胎儿可能出现酸中毒，需做相应的处理。
5.6 宫缩过频
宫缩过频的定义是10min内宫缩大于5次。发现相关的胎心率异常是处理的关键。对于自然分娩、宫缩过频伴反复FHR减速的产妇要进行评估和治疗。对于接受缩宫素的孕妇，一般要尽力减少宫缩，以减少发生胎儿低氧血症和酸中毒的风险。对引产妇女，如果在Ⅰ类FHR图形时出现宫缩过频，要减少缩宫素剂量；如果出现Ⅱ类或Ⅲ类FHR，要停止使用缩宫素并进行子宫复苏。此外，同时启动多个复苏手段以更快地改善胎儿状况。如果宫缩过频诱导的FHR异常通过上述手段仍无改善，应考虑使用宫缩抑制剂[8]。电子胎心监护仪作为产科临床应用最广泛的设备之一，是正确评估胎儿宫内状况的主要检测手段。但其在被引入临床实践时，并没有说明书，没有现在常见的上市前的测试，也没有明确定义的参数可供使用。因此，我们广大的产科工作者目前面临的严峻挑战是如何准确、快速地解读胎心监护图形并据此及时做出最佳的临床决策，使这项监测手段最大程度地发挥作用。故对胎心监护图形进行标准化解读，并形成规范的临床处理意见，对改善妊娠结局、减少医患纠纷方面均有重要意义。
本文刊于中国实用妇科与产科杂志2014年第6期。http://www.751com.cn/