心电图在急性肺栓塞患者诊断中的应用
急性肺栓塞 （acute pulmonary embolism,APE） 是静脉系统或右侧心腔内栓子阻塞肺动脉的统称。肺栓塞发病急骤，漏诊误诊率高，死亡率高，严重危害人类生命和健康。在美国，肺栓塞在心血管疾病中发病率仅次于冠心病和高血压病，每年发病 65~70 万人。肺栓塞临床表现和体征多样，无特异性，早期正确诊断是临床极为关注的问题。肺栓塞大多数基于临床表现而诊断，虽然肺栓塞诊断的检查手段众多，因心电图检查迅捷而有效，对肺栓塞的快速诊断具有不可替代的重要价值。本文通过近年来我院收治的 15 例急性肺栓塞患者入院时及溶栓后 1 周心电图变化，探讨其在急性肺栓塞诊断中的临床意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择 2010 年 12 月至 2014 年 10 月期间我院收治的 15例急性肺栓塞患者，其中男性 10 例，女性 5 例，年龄 40~81岁，平均年龄 57 岁；所有病例均经超声心动图及 CT 肺动脉造影共同确诊。其中有下肢静脉血栓病史 3 例，慢性阻塞性肺气肿 5 例，骨折手术史者 3 例，泌尿外科手术史者 1 例，脑出血 1 例，不明原因者 2 例。
1.2 研究方法
对本院于 2010 年 12 月至 2014 年 10 月在本院就诊并住院治疗期间发现有其他原因难以解释的呼吸困难、胸痛、气短、咯血、晕厥及休克等症状，而可疑急性肺栓塞患者 15例。所有可疑患者均在症状发作后 1h 内进行心电图检查。
心电图机使用深圳理邦 -400 型 12 导联及理邦 -300 型3 导联同步心电图仪，标准 12 导联及部分右胸导联 （V3R、V4R、V5R） 心电图检查。
急性肺栓塞入院心电图诊断标准：①心率 100~125bpm 对诊断有意义；②完全或不完全性 RBBB;③典型的 SIQIIITIII ;④ SI、avL>1.5mV 或肢体导联振幅君 <0.5mV; ⑤额面 QRS 电轴较发病前右偏 20°以上，多位于 +90°~100°；⑥ ST 段改变：出现 ST 段下降或抬高；⑦ T 波改变：胸导联 T 波倒置是急性肺栓塞最常见的改变之一，T 波倒置程度由右向左逐渐变浅；⑧ P 波振幅增加：即“肺型 P 波”.在上述 8 条改变中有 3 条或者更多，并结合临床具有参考意义。见表 1.
急性肺栓塞溶栓有效的心电图改变：①额面肺栓塞 QRS电轴左移；②心脏顺钟向转位减轻或消失；③右束支阻滞消失；④ I、V5、V6 导联 S 波变浅；⑤ III 导联 Q 波减小或消失、T 波倒置变浅或直立；⑥ V1~3 导联 T 波倒置加深或由直立变为倒置；⑦ SV1 加深、RV5、V6 增高；⑧ II、III、avF 导联ST 段回至基线；⑨心率减慢，窦性心动过速等心律失常消失；⑩ RavR 降低至正常。见表 2.
2 结果
入院前心电图显示：窦性心动过速 13 例；ST-T 改变 6例；房性早搏 2 例；心房颤动 1 例；右束支传导阻滞 4 例；典型 的 SI QIII TIII6 例；肺 型 P 波 5 例；V1~V3T 波 倒 置 13例；V1~V2T 波 倒 置 10 例；V1~V2 ST 段 抬 高 <0.1mV4 例；V1~V2ST 段抬高 0.1~0.2mV3 例。肺动脉造影显示：双侧肺动脉栓塞 8 例，左侧肺动脉栓塞2 例，右侧肺动脉栓塞 5 例。溶栓 1W 后心电图变化：SI 变浅、QRS 电轴左移、QIII 减小或消失、窦性心动过速、钟向转位、avR 终末 R 波等指标阳性率均有所减少。
3 讨论
急性肺栓塞患者心电图改变与栓子大小、起病缓急有关，心电图正常不能排除急性肺栓塞。急性肺栓塞患者中约9%-26% 心电图完全正常[1].肺栓塞造成的肺循环障碍低于60% 时心电图可以正常。心电图改变多在急性肺栓塞后即即刻出现，且随病程发展动态演变，数小时至数日内消失，呈一过性、多变性、非特异性，极易误诊为其他疾病，尤其是冠心病、急性心肌梗死[2].几乎所有有症状的急性肺栓塞患者心电图都会有不同程度的改变。主要由于急性右室扩张、劳损和急性缺氧引起。对于症状严重的急性大块肺梗塞，肺动脉造影、CT 肺动脉造影、核素造影等常难以实施，心电图是最有价值的检查。
心电图可以评价急性肺栓塞的严重程度并进行危险分层。右束支阻滞、SIQIIITIII、肺型 P 波的出现提示病情较严重，可能为肺动脉主干栓塞；胸导联 T 波倒置是判断大面积肺栓塞最好的心电图预测指标；随着胸导联 T 波倒置范围的左移，急性肺栓塞的严重程度逐渐增高[3].另外，心电图演变有助于心电图溶栓疗效的评价。因此应密切联系临床，将发病前后的心电图进行对比诊断分析、动态观察心电图典型、不典型轻微改变对筛选肺栓塞有一定的帮助。有效溶栓治疗以后，胸前导联 T 波倒置加深可能是右室负荷减轻的一种表现[4].
综上所述，心电图以其简单易行、迅捷有效的特点，在急性肺栓塞的诊断和治疗效果评价方面有独特的作用[5].但是肺栓塞的心电图改变常常是一柄“双刃剑”,用的恰当，有利于早期诊断；应用不当反而容易成为误诊的依据。因此心电图诊断急性肺栓塞应该注意以下几点：①必须密切联系临床；②注意发病前后心电图对照分析；③注意溶栓前后心电图对照分析；④急性肺栓塞的心电图诊断指标繁多，但非特异，必须全面分析；⑤肺栓塞可产生类似其他疾病尤其是冠心病、急性心肌梗死的心电图表现，应注意鉴别；⑥心电图诊断肺栓塞有局限性，心电图正常不能完全排除肺栓塞，条件允许时可以结合其他辅助检查。
参考文献
[1] 牟延光主编 . 临床心电图精解 [M]. 北京 : 北京大学医学出版社 ,2012, 548-555.http://www.751com.cn/
[2] 林加峰 , 陈晓署 , 王毅 . 急性肺栓塞的心电图演变 [J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志 , 2004, 18（4）： 358.
[3] 何丙贤 . 肺栓塞心电图的表现及意义 [J]. 中华全科医师杂志 ,2005, 21（4）： 211
[4] 程显声 , 程芮 , 马秀平 . 心电图在急性肺栓塞诊断中的应用 [J]. 中华心血管杂志 , 2001, 29（3）： 27.
[5] 孙剑萍等 , 心电图与超声心动图诊断急性肺栓塞 [J]. 临床心电学杂志 , 2014, 17（4）： 114.