流产后子宫异常出血患者实施宫腔镜联合超声检查的效果
0 引言
近年来，由于绝育手术减少，年轻人性保护意识差，流产病人明显增多。而且剖宫产术后子宫倾屈度改变，多次流产后子宫内膜恢复不良等，都给流产手术增加难度，正常情况下，流产后出血一般在 10d 以内，若术后阴道流血超过 14d即为流产后异常出血。其常用的检查方法是超声检查，近年来，宫腔镜检查逐渐用于在流产后子宫异常出血的诊断。笔者回顾性分析 2013 年 8 月至 2014 年 9 月入我院流产后子宫异常出血患者 80 例，采用超声检查和宫腔镜联合超声检查，现将研究结果汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2013 年 8 月至 2014 年 9 月入我院行人工流产或药物流产后子宫异常出血患者 80 例，年龄为 20~45 岁，平年龄为 （31.65±5.45） 岁，流产次数 0~3 次，阴道分娩史 30 例，剖宫产史 27 例：停经 6~10 周正常妊娠 57 例，稽留流产 23 例，流产后异常出血的时间为 14~32d.患者已在术前排除严重的心、肝、肾疾病以及血液系统疾病，并且排除术后因阴道、宫颈等原因引起的阴道流血。
1.2 方法
所有患者先进行经阴道超声检查。在柱状探头套上避孕套，涂耦合剂，将探头缓慢插入患者阴道内，扫描患者子宫、子宫内膜及双附件。而后对患者进行宫腔镜检查。检查设备为美国史塞克直型硬性宫腔镜诊断系统外鞘直径 4.5~6.5mm,持续加压膨宫装置，宫腔压力控制在 15~20 kPa.检查必须在严格无菌条件下进行。膨宫液为 5%葡萄糖，宫腔镜缓慢进入宫腔，按顺序观察患者宫底、子宫前后壁、左右壁及双侧宫角部，镜下诊断、定位及确定有无残留物体积，然后对残留组织电切送病理。
1.3 统计学处理
采用 SPSS 13.0 统计软件，进行卡方检验，当 P<0.05 时，差异有统计学意义。
2 结果
2.1 超声检查结果
超声阳性：23 例表现为宫内团块样回声，CDFI 见丰富血流信号；32 例表现为宫内见片状回声，CDFI 无血流信号或见点状血流信号；超声阴性：16 例表现为子宫内膜粗糙，回声欠均，彩色多普勒 （CDFI） 无血流信号（见图 1）；宫腔积液 9 例。阳性率 68.75%.
2.2 宫腔镜检查结果
23 例超声表现为宫内团块样回声，CDFI 见丰富血流信号的患者：宫腔镜及病理检查：机化蜕膜组织者 4 例，绒毛或变性绒毛组织者 16 例，子宫黏膜下肌瘤者 1 例，子宫内膜息肉合并积血块者 2 例。
32 例超声表现为宫内片状回声，CDFI 无或点状血流信号的患者：宫腔镜及病理检查：机化蜕膜组织者 9 例，绒毛或变性绒毛组织者 15 例，机化的血块者 6 例，胎儿骨骼者 1 例，子宫内膜息肉合并血块者 1 例。
16 例超声表现为子宫内膜粗糙，回声欠均，彩色多普勒（CDFI） 无血流信号的患者，宫腔镜检查和病理检查：蜕膜组织或机化的蜕膜组织 4 例，子宫内膜伴有炎性细胞浸润 6 例，宫腔粘连 2 例（见图 2），正常增生期或分泌期子宫内膜 4 例 .
9 例超声表现为宫腔积液的患者，宫腔镜检查和病理检查：蜕膜组织或机化的蜕膜组织 1 例，正常增生期子宫内膜 4例，子宫内膜伴有炎性细胞浸润 4 例。
宫腔镜检查阳性者为组织残留及合并子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连等需进一步处理者共 62 例：阳性率77.50%.
3 讨论
3.1 流产后子宫异常出血的检查方法
3.1.1 超声检查
临床上，超声检查作为寻找流产后异常子宫出血原因的主要方法之一[1].经阴道超声作为一种非侵入性的检查方式，其探头高频率、高分辨力，能清晰地显示子宫肌壁及子宫内膜，判断残留组织附着于子宫的部位，较为清楚的显示残留组织的形态及结构；能够避免肠管胀气、粪便及腹壁脂肪衰减的干扰[2].但经阴道超声检查不能确定残留组织的性质。
3.1.2 宫腔镜检查
近年来宫腔镜检查成为流产后异常子宫的诊断方法之一，其优势主要在于：①定位准确：可以清楚看到宫腔的整体形态，看到是否有残留组织并确定残留组织的部位及大小；②减少损伤：超声所见的异常回声，有时由于组织在宫腔内残留时间较长，组织机化坏死，清宫时与子宫肌壁剥离困难，而且清宫是盲操作，有漏吸可能；而宫腔镜检查同时可以确定残留组织部位，遇到残留组织与子宫内膜粘连较重时，可采用宫腔镜下电切术，将切下组织送病理。宫腔镜下定位操作[3]避免了重复吸刮对子宫内膜的损伤，并减少由此继发的经量减少、不孕等并发症。③清除残留组织后，还可以检查术后宫腔的情况，确认手术效果。
3.2 超声诊断流产后子宫异常出血的体会
3.2.1 关于残留组织的 CDFI
残留组织的部位及大小不同，其超声图像也不同，宫内片状影、宫内团块样强回声、子宫内膜粗糙，内部回声缺乏明显特异性；病程的长短不同，回声的高低也不同，病程短的残留组织多表现为中等回声，分布尚均匀。病程延长，部分组织坏死机化，回声便逐渐增强并伴有点状的强回声。在此回声的基底部 CDFI 便可发现局灶性的丰富的血流信号；血流的范围与残留组织的多少密切相关，残留的组织较多，血流范围就大，血流信号就丰富，残留得组织少，血流范围就小，血流信号为点状或无明显血流信号；见残留组织，但无血流信号的原因可能为：① 残留组织完全与子宫壁脱离，没有血供；②组织残留时间较长，坏死机化，残留组织的基底部与局部宫壁的血管细小、血流缓慢，CDFI 检出较困难。因此对于流产后异常阴道流血的病人，经阴道 CDFI 一旦检出宫内残留组织或邻近宫壁的类滋养层血流，需要高度怀疑流产不全；但即使超声检查未能检出类滋养层血流者，也不能轻易排除流产不全的可能。
3.2.2 关于合并子宫内膜息肉
厚壁供养血管是子宫内膜息肉的病理特点之一，但息肉体积较小、供养血管较细；无蒂的子宫内膜息肉，尤其在合并不规则阴道流血的情况下，其宫腔的内膜线则显示不清；超声扫查未探及供养血管切面；超声仪器的彩色血流敏感性差。容易忽视子宫内膜息肉的诊断。
3.2.3 关于合并粘膜下子宫肌瘤
子宫肌瘤多表现为低回声，但当瘤体较小，直径 0.7~0.9cm,如出现退行性变，则呈高回声，血流信号较少，容易忽视粘膜下子宫肌瘤的诊断。
3.2.4 关于宫腔粘连
宫腔粘连者子宫内膜的连续性破坏，厚度不均匀，在不连续处可显示不规则低回声区，与子宫肌层相连，有的患者合并局限性的宫腔积液。
流产后异常子宫出血患者因残留组织不同及病程不同，超声可见宫腔内残留组织的声像图具有多样性，残留组织要注意区分其性质，除考虑组织残留，要注意子宫内膜炎、子宫内膜钙化、子宫内膜增生、宫内感染[4]、宫腔粘连及合并子宫内膜息肉的鉴别。
综上所述，宫腔镜检查较盲刮清宫更加准确、直观、能够避免漏刮、反复刮宫及再次清宫，而且术中出血少、术后并发症少[5].但是超声检查无创伤、痛苦小、费用低的优点是无可替代的，可见超声适合患者的初筛检查[6].作为一名超声医生，不断提高超声检查的准确率，十分必要。对可疑妊娠组织残留的病例或诊断不明确的患者，应选择宫腔镜检查。经阴道超声检查和宫腔镜检查两种方法，取长补短，有效的降低误诊率和漏诊率[7],更好的处理流产后异常子宫出血患者。
参考文献
[1] 张庆红 .阴道超声引导下无痛人工流产术 [J].吉林医学 ,2013,34（9）：1723.
[2] 曹静威 .宫腔镜联合超声观察子宫异常出血临床诊断价值 [J].中国妇幼健康研究 ,2013,24（2）：219-221.
[3] 杨树环 ,王志毅 ,徐琴 ,等 .宫腔镜电切联合戊酸雌二醇治疗 56 例宫内妊娠物残留临床效果观察 [J].四川医学 ,2013,34（10）：1554-1555.http://www.751com.cn/
[4] 徐风娟 .超声对药物流产后持续阴道出血的诊断及原因分析 [J].临床和实验医学杂志 ,2011,10（6）：429-431.
[5] 赵福英 ,谭晓莉 ,张彦琴 .宫腔镜监视下清宫对不全流产的疗效观察 [J].宁夏医学杂 ,2013,35（10）：957-958.
[6] 张田 ,窦晓青 .宫腔镜 B 超联合检查诊治子宫异常出血 [J].中国医师杂志 ,2011,13（12）：1673-1674.
[7] 李建玲 ,韩华 ,秦金霞 .超声联合官腔镜检查子宫出血的临床价值分析[J].医学影像学杂志 ,2013,23（11）：1846-1848.