运动训练配合物理疗法对手外伤功能障碍的作用分析
手外伤致功能障碍需要及时有效的康复训练，才能有效促进手功能恢复。但仍有一部分患者因各种因素导致手外伤合并功能障碍患者手整体功能恢复和手运动感觉功能的恢复效果欠佳，手部关节僵硬，自主活动受局限，导致日常生活异常[1].
对于这类患者，临床通常采用作业治疗、关节松动和功能性活动等康复治疗措施，有助于改善手指关节总主活动度，对于促进僵硬手粘连的屈肌腱滑动的恢复缺少关注[2].同时，在手外伤治疗期间，针对手肿胀和疼痛程度的改善方面缺乏必要的研究[3].本研究谈谈屈肌腱滑动训练联合物理疗法有助于改善手外伤功能障碍和疼痛程度，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院康复科手外伤致功能障碍患者 92 例，纳入标准：全部患者手外伤疏忽未及时进行康复治疗，导致手部功能障碍；手部软组织创面基本愈合，X 线片显示骨折达到临床愈合标准[4].排除标准：合并神经损失，肌腱断裂尚未修复，X 线片显示骨折尚未达到临床愈合标准，骨性关节僵硬和精神性患者。全部患者按照就诊时间进行先后顺序编号，编为 1~92 号，采用 SPSS 18.0 软件按照随机数字表法数和按照随机数字表法编秩，然后按照随机数字表法秩次从小至大排列，其中秩次 1~32为 A 组，秩次 33~62 为 B 组，秩次 63~92 为 C 组；A 组 32 例，其中男 22 例，女 10 例，年龄 28~58 岁，平均 （33.61±5.34） 岁，受伤类型：电锯伤 2 例，切割伤 8 例，刀砍伤 4 例，高处坠落伤1 例，辗压、撕脱伤 7 例，爆炸伤 2 例，跌伤 8 例；伤及手指关节 68 指，病程 2~3 个月，平均 （2.03±0.35） 个月；B 组 30 例，其中男 20 例，女 10 例，年龄 29~57 岁，平均 （33.56±5.09） 岁，受伤类型：电锯伤 1 例，切割伤 7 例，刀砍伤 3 例，高处坠落伤2 例，辗压、撕脱伤 6 例，爆炸伤 2 例，跌伤 9 例；伤及手指关节 64 指，病程 1~3 个月，平均 （1.79±0.54） 个月；C 组 30 例，其中男 19 例，女 11 例，年龄：29~58 岁，平均 （34.11±5.16） 岁，受伤类型：电锯伤 2 例，切割伤 6 例，刀砍伤 2 例，高处坠落伤 3 例，辗压、撕脱伤 5 例，爆炸伤 1 例，跌伤 11 例；伤及手指关节 65 指，病程 2~3 个月，平均 （1.89±0.46） 个月；三组患者一般资料比较差异均无统计学意义 （P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
全部患者均给予常规运动治疗和作业治疗 （ 插木板、捏橡皮泥、捡黄豆、捡玻璃珠和翻纸片 ） 等综合康复治疗，同时嘱咐患者在治疗时间之外尽量动手做力所能及的常规家务，包括吃饭、系鞋带、刷牙、洗脸和穿衣等。A 组患者采用屈肌腱滑动训练联合物理疗法；B 组患者采用屈肌腱滑动训练，C 组患者采用物理疗法。
1.2.1 屈肌腱滑动训练 （1） 关节定位训练：固定掌指关节（metacarpophalangeal,MCP） 关 节 和 近 侧 指 间 关 节 （proximalinterphalangeal point,PIP） 关节于伸直位，屈曲远侧指间关节（distal interphalangeal point,DIP） 关节，促进伸肌腱滑动，固定 MCP 关节于伸直位，屈曲 PIP 关节，促进屈指浅肌腱滑动。（2） 握拳、勾拳和直角握拳训练。（3） 屈浅肌腱的单独滑动训练：每次仅屈曲单一手指的 PIP 关节，文持其他手指于伸直位。（4） 单独的掌指关节关节屈曲训练：在指间关节 （interphalangeal point,IP） 于伸直位，进行 MCP 关节屈曲训练，A、B 组治疗时间相同，1 次 /d,2 h/ 次，15 次为 1 疗程，每个患者治疗 2 个疗程。
1.2.2 物理疗法 采用美国 Chattanooga 干热物理治疗仪，利用治疗仪中的流体运动原理作用于患侧手指，发挥按摩、刺激和摩擦等机械物理治疗作用，干热物理治疗仪经预热后，治疗时间设定为 30 min,脉冲频率间隔 2 s.根据患者的病情状况采取以下治疗方案：肩关节活动良好者手从前方进入治疗箱中。肩关节活动受限者手从上方进入治疗箱体，进入后将入口封紧，每次治疗 30 min,2 次 /d,每周治疗 5 d.
1.3 观察指标及疗效评定标准
组间比较治疗前和治疗结束后第一天患者手功能恢复和疼痛程度的差异。
1.3.1 临床疗效 参照改良 Ashworth 量表，通过肌张力改变评估临床疗效，对于肌张力恢复正常评估为痊愈；对于肌张力下降 2 个级别或以上者评估为显效；对于肌张力下降 1 个级别者评估为有效；对于肌张力无改变甚至加重者评估为无效[5].
1.3.2 采用 CARROLL 手功能评估量表评定手整体功能 评分标准为 0~3 分，共 33 个项目[6].采用国际手外科学会推荐的总主活动度 （total active motive,TAM） 对手指进行 TAM 优良率测定，活动范围正常者评定为优，TAM 患侧大于健侧 75% 者为良，TAM 患侧大于健侧 50% 者为中，TAM 患侧小于健侧 50% 者为差[7].生活自理能力评估采用 Barthel 指数评分标准，分数越高，患者的生活自理能力越佳[8].
1.3.3 测量患侧手部的肿胀程度和疼痛程度 将测量手采用水沾湿，烧杯装满水，将手浸入，水面水平没及腕横纹处，取出手，采用量杯测量烧杯中水减少的体积，水减少的体积即为手的体积，同时测量健侧手的体积和患侧手的体积差即为手肿胀程度。手疼痛程度：采用视觉模拟评分 （VAS），0 分为无痛，3 分以下为轻微疼痛，患者能忍受；4~6 分为严重疼痛，影响睡眠，但尚能忍受；7~10 分为非常严重的疼痛，难以忍受[9].
1.4 统计学处理
采用 SPSS 18.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数 ± 标准差 （x-±s） 表示，比较采用 F 检验；计数资料比较采用 字2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。2 结果
2.1 3 组患者临床疗效比较
A 组手肌张力改善总有效率明显高于 B、C 组，差异均有统计学意义 （P<0.05），具体见表 1.
2.2 组间手肌力比较
治疗前，3 组患者侧捏力、握力、三点捏力和食拇指对捏力比较差异均无统计学意义 （P>0.05）。治疗后全部患者上述指标均明显高于治疗前，治疗前后比较差异均有统计学意义 （P<0.05），其中 A 组治疗后侧捏力、握力、三点捏力和食拇指对捏力明显大于 B、C 组，组间比较差异均有统计学意义 （P<0.05）；详见表 2.
2.3 组间手整体功能 Casrroll 值、总主活动度 TAM 值和生活自理能力 Barthel 指数的比较。
A、B、C 组 TAM 优良率分别为 77.94%（53/68）、78.13%（50/64）和 43.08%（28/65），其中 A、B 组 TAM 优良率显着高于 C 组，组间比较差异有统计学意义 （ 字2=6.01,6.11,P<0.05）；A 组治疗后手整体功能 Casrroll 值和生活自理能力 Barthel 指数明显高于 B、C 组，组间比较差异有统计学意义 （P<0.05）；A、B 组治疗后总主活动度 TAM 值显着高于 C 组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表 3.
2.4 组间手肿胀程度和疼痛评分的比较
治疗前，3 组患者患手肿胀程度、疼痛评分比较差异均无统计学意义 （P>0.05），治疗后 A、C 组患手肿胀程度和疼痛评分均明显低于治疗前，治疗前后比较差异均有统计学意义 （P<0.05），且 A、C 组上述指标均明显低于 B 组，组间比较差异均有统计学意义 （P<0.05）。具体见表 4.
3 讨论
随着外科学和康复医学技术的发展，手外伤的早期康复治疗已经成为可能。同时，随着人们生活质量的改善，手外伤患者对手功能恢复越来越关注，期望值较高，导致大部分手外伤患者均能有效配合早期康复治疗的顺利进行。经临床实践证实，手外伤早期康复治疗效果满意，且手外伤肌腱断裂修复术后患者在保护性支架和生活辅助用具的辅助下开始使用患侧手，明显改善了患者独立自主生活能力[10].但是，仍有相当一部分患者因考虑康复治疗费用较为昂贵，导致手外伤不能及时得以有效的康复治疗，造成手外伤致功能障碍的形成。手外伤致功能障碍包括手精细功能缺失、手灵巧性活动缺失和手关节活动度受限等[11].同时，手外伤致功能障碍患者容易由于手部局部出血、水肿导致软组织硬化、肌腱粘连，最终导致关节周围组织痉挛收缩，肌腱粘连等现象的形成。因此，肌腱粘连在手外伤致功能障碍的康复中具有重要的意义。肌腱作为手指活动的重要动力系统之一，在手指屈伸活动中具有重要的作用，特别是屈肌腱活动，后者在文系手指抓、握能力、手指对捏和自理日常生活能力等活动中具有重要的价值[12].手指屈曲灵活度不但与屈肌腱、周围组织间滑动有关，且与同一手指深浅肌腱的单独滑动具有紧密的相关性。因此，屈肌腱滑动程度对手外伤关节活动度、关节僵硬程度的恢复具有重要的意义。另一方面，手外伤致功能障碍患者由于瘢痕组织和肌腱痉挛收缩等因素的影响，干热物理疗法对软化和松解关节周围组织痉挛收缩状态具有重要的意义，但关于屈肌腱滑动训练联合物理疗法对手外伤致功能障碍患者手功能恢复和疼痛程度的影响研究甚少[13].
本研究结果显示，屈肌腱滑动训练联合物理疗法患者手肌张力改善总有效率明显高于单纯屈肌腱滑动训练患者和单纯物理疗法患者；治疗后，不同治疗方式患者侧捏力、握力、三点捏力、食拇指对捏力、手整体功能 Casrroll 值、总主活动度TAM 值和生活自理能力 Barthel 指数均明显改善优于治疗前，揭示了屈肌腱滑动训练和物理疗法均有效改善患者的手功能，改善患者的生活自理能力，提高患者的生活质量，其中联合疗法患者手部肌力 （ 侧捏力、握力、三点捏力、食拇指对捏力 ）、手整体功能和生活自理能力恢复均明显优于单纯屈肌腱滑动训练患者和单纯物理疗法患者，其中屈肌腱滑动训练治疗患者关节自主活动度和关节自主活动优良率明显优于单纯物理治疗患者，而物理治疗患者手部肿胀程度和疼痛程度均明显低于屈肌腱滑动训练患者。因此，屈肌腱滑动训练经被动关节松动、牵伸后将近侧指间关节稳定于伸直位，屈曲远侧指间关节，深屈肌腱滑动在深屈肌腱及其周围组织中滑动，同时在浅屈肌腱中滑动；将掌指关节固定于伸直位，屈曲近侧指间关节，促进屈浅肌腱在肌腱及其周围组织中滑动，单独活动一个手指的近侧指间关节有助于单独一条浅肌腱滑动。通过以上训练，有助于恢复肌腱有效活动，最终恢复手指主动伸屈功能，提高手指关节总主活动度，因此，屈肌腱滑动训练以改善关节总主活动度为主[14].物理疗法有助于降低手肌肉肌张力，具有明显的镇痛和解除痉挛等目的，显着改善手外伤后导致的手部肿胀形成和疼痛程度[15].
综上所述，屈肌腱滑动训练联合物理疗法显着改善手外伤功能障碍恢复和疼痛程度，提高生活自理能力，其中屈肌腱滑动训练以改善手关节活动度的功能为主，而物理疗法以降低手肿胀和疼痛程度的作用为主，两者联合治疗值得临床推广应用。
参 考 文 献
[1] 韩秀兰，许轶，张桂芳，等 . 促进屈肌腱滑动对手外伤患者僵硬手功能恢复的影响 [J]. 中国康复医学杂志，2013,28（8）：731-734.http://www.751com.cn/
[2] 俞君，朱毅，王骏，等 . 手外伤术后关节活动能力与功能的相关性 [J].中国康复医学杂志，2013,28（12）：1118-1121.
[3] 李周，罗艳，穆卫萍，等 . 模拟仿真功能评估训练系统对手外伤患者手功能恢复的影响 [J]. 中华物理医学与康复杂志，2013,35（6）：468-470.
[4] 杨朝辉，黄琴，夏小萱，等 . 手外伤后上肢功能指数量表与关节主动活动度系统评定的对比研究 [J]. 中国康复医学杂志，2011,26（2）：128-131.
[5] 陈淑琴，王颖，姜乃睿，等 . 职业性手外伤流行病学研究进展 [J]. 中华流行病学杂志，2013,34（12）：1259-1262.