巴曲酶治疗突聋患者的临床资料分析
突发性耳聋（以下简称突聋）是耳科常见的急症，近年来发病率有增加和年轻化趋势。虽然突聋有一定的自愈率，但是对于中度以上的听力损失不能自行恢复，需要积极治疗，否则遗留永久性听力损失，影响生活和工作。中国济南指南[1]和德国指南[2]主张使用溶栓治疗，但美国指南[3]不推荐常规使用溶栓剂。国内外报道溶栓治疗中度以上突聋的疗效较少。巴曲酶（东菱迪芙）是一种最常用的溶栓剂。为了解巴曲酶治疗中度以上突聋的疗效和预后的影响因素，本研究对2010年10月至2011年10月在重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科就诊的突聋患者的临床资料进行了回顾性研究。
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象是2010年10月至2011年10月在重庆医科大学附属第一医院耳鼻喉科住院治疗的中度以上突聋患者。具体纳入标准如下：（1）诊断须符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会（2005年，济南）制定的突聋诊断标准[1];（2）听力损失程度为中度以上即0.5、1.0、2.0、4.0kHz的气导纯音平均听阈（pure-tone average,PTA）≥56dB;（3）所有频率听力下降，0.5、1.0、2.0、4.0kHz的PTA≤80dB为平坦型或PTA≥81dB为全聋型；（4）初发且院外未经过治疗；（5）遵医嘱用药住院治疗时间至少一个疗程（7d）且治疗前后均进行纯音测听检查。
共有56例（57耳）的患者符合标准纳入研究。其中，左耳29例（51.79%），右耳26例（46.43%），双耳仅1例（1.78%）;男35例（62.5%），女21例（37.50%）；年龄18~83岁，平均（48.43±17.21）岁；45岁以下有21例（37.50%）,45~59岁有18例（32.14%）,60岁以上有17例（30.36%）；平均就诊时间（6.57±8.77）d;伴眩晕9例（16.07%），伴全身性疾病（高血压、糖尿病、血脂异常、陈旧性脑梗死）13例（23.21%）；平坦下降型共22耳（38.60%），全聋型共35耳（61.40%）。对两组间多种因素的均衡性进行检验，即对性别、年龄、患耳侧别、发病到治疗时间、是否伴耳鸣、是否伴眩晕、是否伴全身疾病、是否为全聋型、治疗前PTA等影响因素进行组间比较，统计学分析可见治疗前两组间各因素的差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
治疗方案：均采用综合治疗。其中有33耳常规用药治疗（常规用药组），24耳在常规用药基础上联合应用了巴曲酶治疗（联合组）。以常规用药为对照，在此基础上联合应用巴曲酶的治疗为研究方案。两个方案均7d为一个疗程。具体方案如下，常规用药组：包括泼尼松1mg/kg,早晨顿服，连续口服5d,直接停药；银杏达莫注射液15mL,加入0.9%氯化钠注射液或5%~10%葡萄糖注射液500mL静脉滴注2次/d;前列地尔注射液10μg加入0.9%的生理盐水10mL静脉推注1次/d.联合组：除应用以上常规药物外，加用巴曲酶首次10BU,加入0.9%的生理盐水100mL静脉滴注1h以上，隔天1次，文持量5Bu,疗程为1周，每天用药前需监测凝血功能，若血纤文蛋白原低于1g/L则停药1次。
1.3 疗效评价
依据是中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会（2005年，济南）制定的突发性聋的疗效评定标准。比较治疗前后的纯音测听结果。疗效包括痊愈、显效、有效和无效4种。
标准如下，痊愈：受损频率听阈恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平；显效：受损频率平均听力提高30dB以上；有效：受损频率平均听力提高15~30dB;无效：受损频率平均听力改善不足15dB.疗效用总有效率为效率、显效率和痊愈率之和。
1.4 统计学处理
用Microsoft Office Excel 2003软件录入病历资料数据并审核，使用SAS9.2软件对数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布时，以x±s表示，不符合正态分布时用中位数（P25,P75）表示。因为本组研究不是随机组别，受影响的因素较多，所以疗效评价前，首先采用组间均衡性检验。
比较连续变量采用方差分析或秩和检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。检验水准α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种不同的治疗方案对疗效的影响
两组匹配好，可比性强，得出的结果是可靠的。其次应用χ2检验对两组患者之间的总有效率进行比较，两组间的总有效率差异有统计学意义（χ2=6.1926,P=0.012 8），见表1.
【1】
2.2 全聋型和平坦型对预后的影响
首先对性别、年龄、患耳侧别、发病到治疗时间、是否伴耳鸣、是否伴全身疾病、巴曲酶治疗比率等因素进行组间比较，平坦下降型和全聋型进行组间多种因素的均衡性进行检验，经统计学分析，两组间只有性别的差异有统计学意义（9/13 vs.26/9,男/女；χ2=6.349 8,P=0.011 7）外，其余因素差异无统计学意义（P>0.05）。可见两组间情况相似，均衡性较好，可比性较强。然后应用χ2检验对两组患者的总有效率进行比较，两组间的疗效差异有统计学意义（χ2=6.225 6,P=0.012 6），可见全聋型比平坦下降型患者疗效差，见表2.
【2】
3讨论
突聋的病因不清，内耳微循环障碍被认为是主要的病因之一，以致目前国际对于突聋的治疗没有统一的治疗方案，多为综合治疗。
Kanzaki等[4]报道突聋患者血纤文蛋白原、白细胞、红细胞沉降率增高，可能是内耳损伤引起的缺血或感染所致。国内临床治疗突聋常在发病就诊后数小时或数天内选用巴曲酶等抗凝溶栓药物，降低血中纤文蛋白原，从而降低血液的黏稠度，改善血液流变学和微循环，治疗后听力显着提高[5].
刘忠等[6]研究显示口服强的松或鼓室内注射地塞米松辅以巴曲酶降低纤文蛋白原和前列地尔改善微循环后听力和耳鸣有明显改善。刘苏辐等[7]研究显示给予巴曲酶溶栓治疗曾用扩血管、营养神经等常规治疗2周无效的难治性中、重度突聋患者可以使听力有明显好转，有效率达77.3%.也有报道常规治疗21钠治疗后46.43%听力有恢复[8].本研究结果亦显示巴曲酶和泼尼松、银杏达莫等常规药物同时联合使用比单用常规药物治疗中度以上全聋型和平坦下降型突聋的疗效有明显提高（有效率66.7%vs.33.3%,P<0.05）。除巴曲酶外，还有对其他药物抗凝溶栓的报道，董和霞等[9]认为纤溶酶联合长春西汀治疗全聋型突聋患者是安全有效的。
Park等[10]对肝素、阿昔洛韦和星状神经节阻滞联合与单用地塞米松治疗突聋相比听力恢复更好。突聋的预后受多因素影响，与听力损失的程度和听力曲线的类型有关。不同类型和不同程度的突聋可能有不同的发病机制，产生不同的疗效。听力损失程度越重，预后越差。极重度突聋预后最差，Wen等[11]研究发现极重度突聋患者随访2个月29.8%有一定的听力恢复，仅3.6%听力恢复正常。熊景鹏等[12]研究显示低频下降型疗效优于高频下降型和全频下降型。平坦型的病因与内耳血管痉挛有关，全聋型的病因与内耳血管栓塞或血栓形成有关。夏瑞明等[13]认为听力曲线类型与预后有关，全聋型常伴眩晕，预后较差，而重度平坦型预后较好，大剂量甲泼尼龙和巴曲酶为主的联合治疗效果较好。国内多中心研究显示平坦型总体治疗效果较好，改善微循环和（或）降低纤文蛋白原及泼尼松治疗均有效，推荐联合用药；全聋型听力损失重，需得积极治疗，但痊愈率14%,治疗前需告知患者理解[14-15].本研究只研究了听力损失中度以上且全频下降的突聋患者，全聋型比平坦型预后差，与上述报道相似。所以将突聋按照分度和分型进行治疗有重要的临床意义。
由此可见，本研究表明巴曲酶溶栓联合常规药物治疗中度以上突聋疗效确切，全聋型比平坦型预后差。临床未观察到出血病例，可见巴曲酶安全性好。不足之处在于临床回顾性疗效观察纳入的病例数量有限，观察的时间较短；未对巴曲酶治疗前后血纤文蛋白原的变化进行分析。突聋的预后影响因素复杂，尚需进一步设计前瞻性、大本量、长期随访研究突聋的药物治疗。
参考文献：
[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.突发性聋的诊断和治疗指南（2005年，济南）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,41（5）:325.http://www.751com.cn/