股骨转子间骨折的治疗手段综述
股骨转子间骨折 （ intertrochanteric fracture,IFF）是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折[1].据统计，全球髋部骨折大约以每年 160 万的数量递增[2 -3].股骨转子间骨折保守治疗时间长，需长期卧床，并发症发生率高，伤后第 1 年死亡率高达23% ~ 34%[4].目前国内外学者多主张在患者能够耐受手术的条件下，早期手术，获得良好的骨折复位及稳定固定，早期功能锻炼。目前临床上股骨转子间骨折的治疗手段多种多样。本文就目前常见的几种治疗方式作一综述。
1 保守治疗
股骨转子间骨折保守治疗主要适用于有些高龄患者，合并有严重的基础疾病，全身情况极差或其他一些原因不能耐受手术者。保守治疗常采用的方法有皮牵引、胫骨结节牵引、穿 “丁字鞋”等。但保守治疗容易产生各种并发症如褥疮、肺部感染、下肢深静脉血栓等，死亡率高，目前国内外学者多数主张尽早手术，牢固固定，早期功能锻炼。
2 手术治疗
手术治疗的目的是使骨折获取稳定、坚强固定，便于患者早期功能锻炼，减少并发症的发生。Dornk等[5]研究结果显示，IFF 患者早期手术治疗组疗效明显优于保守治疗组。随着内固定器械和手术方法的改进，转子间骨折手术方法日趋多样。
2. 1 多根针固定
早期内固定材料不理想，IFF 患者多采用透视下闭合复位骨折或有限切开，用 3 ~ 4 根斯氏针或加压螺纹钉或双头加压螺纹钉等进行固定。该方法操作简单，时间短，创伤小，不需输血，费用低。但固定强度差，患者不能够早期功能锻炼，且易出现针道松动、拔钉、骨折移位、断针及髋内翻等并发症。目前临床上已经很少应用。
2. 2 髓外固定系统
2. 2. 1 Jewett 板 Jewett 于 1941 年最先报道了该内固定系统治疗股骨转子间骨折。该内固定装置由三翼钉和侧板组成，钢板与钉为一体，有固定颈干角 （ 90°~ 35°） ,对稳定型骨折固定效果良好，但对不稳定型骨折，早期下床活动可造成钉折弯断钉、松动、钉尖穿破股骨头及髋内翻等并发症。随着股骨转子间骨折内固定技术的发展，20 世纪 50 年代后 Jewett 板已经很少使用[6〗。
2. 2. 2 角钢板 角钢板最先由 AO 学派提出并用于临床。其设计为一整体结构，有较好的力学强度和抗旋转能力，固定牢靠。但角钢板的操作技术要求较高，要求一次性成功； 同时手术创伤大，出血多； 早期活动后易发生髋内翻。
2. 2. 3 动力髋螺钉 （ DHS） 动力髋螺钉 （ DHS）由波兰学者 Ernst Pohl 于 1951 年设计，最初用于治疗股骨颈骨折，1964 年美国 Calwson 首先报道用于治疗股骨转子间骨折，后经国际内固定协会 （ AO/ASIF）改进称为动力髋螺钉。20 世纪 70 年代以来 DHS 曾被认为是治疗股骨转子间骨折最经典的方法[7〗。其通过较粗的拉力螺钉及侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，并具有静力及动力滑动加压的作用，可起到良好的骨折复位效果。DHS 抗旋能力较差，在骨折粉碎严重时，由于 DHS 置于股骨近端外侧，位于负重力线的外侧，动力臂长，容易发生拉力螺钉切出、钉板断裂及退钉等并发症。目前对于股骨转子下骨折，DHS 已经是禁忌证。D. Van Embden 等[8〗强调骨折的分型十分重要，正确的分型可以指导内置物的选择以及骨折的准确复位。童培建等[9〗报道了 267 例内固定治疗转子间骨折，其中 42 例内固定失败，DHS 占 16例，骨质疏松是导致内固定失败的又一很重要的因素。随着科学技术的发展，后期有学者对 DHS 进行改进，还出现了 MSP、TSP、角度可调钢板、双钩螺钉、侧方钢板联合髓内针等，但其疗效均有待临床验证。
2. 2. 4 动力髁螺钉 （ DCS） 动力髁螺钉 （ DCS） 是20 世纪 70 年代末美国 Neer 等最早推荐应用的。最初用于股骨远端髁间骨折的固定，随着多次改进，最终发展成 DCS,并用于治疗髋部骨折。DCS 具有悬臂梁系统设计特点，负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，使应力发散，钢板不宜变形，DCS螺钉固定时滑动螺钉入点较高，并且能在骨折近端股骨颈内增加一枚螺钉固定，增加了近端的抗屈曲旋转能力，对不稳定骨折也具有良好的适应证。国内张兆德等[10〗研究认对 Evans 分型Ⅳ、Ⅴ型骨折及外侧壁粉碎骨折的行 DCS 内固定术比 DHS 更恰当。对首次行DHS 螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者 DCS 螺钉可为其翻修术的一种方法被应用。但 DCS 不分左右侧，术中也存在钢板前缘贴附不佳、手术出血多、创伤大等缺点。
2. 2. 5 经 皮 加 压 钢 板 （ percutaneous compressionplate,PCCP） 又称 Gorfried 钢板，20 世纪 90 年代，Gorfried 从微创治疗的理念出发，在动力髋螺钉的基础上研制出一种治疗股骨转子间骨折的新型内固定钉板系统 - 经皮加压钢板[11〗。其主要由 1 块钢板、2 枚股骨颈动力螺钉和 3 枚股骨干螺钉构成，其双轴固定系统加强了抗旋转稳定性，两颗平行的股骨颈螺钉有效地防止股骨头旋转和螺钉滑脱，具有静力和动力加压的作用，可允许患者早期部分或完全负重，可预防DHS 螺钉切割并发症的发生。经皮加压钢板最大的优点在于其可通过软组织沿股骨干滑移，通过微创切口置入，手术时间短，术中出血少。Yang 等[112、Gian-cola 等[13〗有关经皮加压钢板治疗 IFF 病例报道中也得出相似结论。PCCP 钢板具有创伤小、出血少、手术时间短、受辐射少、能早期活动、方便护理等特点，是治疗股骨转子间骨折即安全又有效的微创手术，对股骨转子间骨折合并有内科疾病的老年患者也具有良好的适应证[14〗。
2. 2. 6 股骨近端锁定钢板
股骨近端锁定板是在动力加压接骨板和有限接触动力加压接骨板的基础上，结合 AO 的点接触接骨板和微创稳定系统的临床优势而研发出来的一种全新的骨折内固定系统[15〗。其中 Smitll - Nephew 公司 PERI- LOC PFP （ 以下简称 PFP） 具有代表性。PFP 设计特点是： （ 1） 在股骨近端拥有多达 6 种不同的螺钉选择，5 颗螺钉支持股骨颈及头部，1 颗对准股骨距。多点固定在粗隆区最大程度增加了置入物抵抗旋转和内翻应力的能力，另外每个孔都具备锁定和非锁定选择，利用锁定和非锁定型螺钉，PERI - LOC 系统能够建立角稳定结构，能有效的对抗成角塌陷以及旋转移位，在增强稳定性的同时能有效地协助复位； （ 2） 钢板解剖型带弓形的干部使其对骨质的覆盖最大化，并向下延伸至股骨干以获得置入物的良好贴合； （ 3） 通过可透射线的瞄准器进行微创操作，可减少可能产生的软组织损伤和对血供的破坏。PERI - LOC 系统能够建立角稳定结构，有效的对抗成角塌陷以及旋转移位，在增强稳定性的同时能有效地协助复位。该方法简单，创伤少，应力集中少，符合生物内固定要求，能减少内固定失败、股骨头坏死、塌陷等并发症。目前 PFP 已经成为治疗 IFF 较为常见的手段，但其研究效果还有待大规模临床试验验证。
2. 3 髓内固定系统
2. 3. 1 Gamma 钉 Gamma 钉是由法国 Gross 于 1989年最早应用于临床治疗股骨转子间骨折的髓内系统[16],目前已经发展到第 3 代[17].其由髓内主钉、近端拉力螺钉和远端锁定钉 3 部分组成。主钉有 10°外翻角，安插较容易。主钉置入髓腔后与股骨颈内的拉力螺钉将股骨头、颈、骨折段与股骨干重新结为一体，使应力力臂内移，张应力与压应力随之减低，能有效防止髋内翻畸形的发生； 髓内主钉的远端锁定钉设计可防止旋转及下肢短缩； 适用于粗隆间的各种类型骨折； 减少了术后卧床时间，允许早期负重。Sad-owski 等[18]在研究中发现髓内固定系统比钉板系统更加稳定，手术及住院时间缩短 32%,失血量减少24% ,对于不稳定骨折髓内固定更具优势。
但 Gamma 钉也有其自身存在的缺点。Gamma 钉的外翻角较大，为 10°，形成了三点负重，应力集中在与钉尾部相接触的股骨外侧皮质，易造成术后局部疼痛及应力骨折； 股骨头颈内为单根拉力螺钉，因为它的防旋螺钉抗旋转作用不足，所以钉尖部较易导致应力集中，如果发生拉力螺钉自股骨头穿出，或者拉力螺钉位置放置不当都比较容易导致髋内翻畸形[19],Gamma 钉远端扩髓过程中，处置不当，有可能发生股骨干爆裂性骨折。国内曾宪林等[20]
报道 50 例股骨转子间骨折患者采用 Gamma 钉技术手术治疗，术后随访 4 ~ 29 个月，15 例出现并发症，其中髋内外翻 5例，拉力螺钉切出及下肢短缩 2 例，下肢外旋畸形 3例，髋关节痛 2 例，膝关节痛并僵直 1 例，股骨锁钉处骨折 1 例，内固定失败 1 例。Gamma 钉技术治疗股骨转子间骨折的并发症是多方面的，术前对患者全身状态的正确评估、对骨折分型正确认识，熟练掌握手术技巧，有助于少并发症的发生。
2. 3. 2 股骨近端髓内钉 （ PFN 及 PFNA） PFN 是AO 组织针对 Gamma 钉的设计缺陷，改良设计而成。PFNA 由主钉、螺旋刀片、远端锁定钉和锁紧螺帽组成。其特点为： （ 1） 钉近端的直径减小，不必扩髓，缩短了操作时间，避免 Gamma 钉置入时可能造成的股骨干骨折，减少出血及脂肪栓塞等的发生[21 -22];（ 2） 髓内主钉的外翻角为 6°，符合股骨的解剖形态，使髓内钉插入时顺利； （ 3） 近端可置入 2 枚拉力螺钉进入股骨头。 进一步增加了抗旋转能力，减少每枚螺钉承载的负荷，大大降低拉力螺钉切割和断钉的发生率； （ 4） 远端 2 个交锁钉孔分别为圆形和椭圆形，便于自由选择动态及静态交锁； （ 5） 远端直径较小，应力集中少，且远端锁钉螺栓距钉尾较远。 能有效预防股骨干骨折的发生。这些设计使 PFN 更适于伴骨质疏松的老年、粉碎性骨折患者。1997 年 PFN 在欧洲推出后，目前被广泛认为是治疗 IFF 的较好方式[23].但多数临床研究表明 PFN 同样存在骨折断端骨吸收、拉力螺钉切出股骨头、大转子钙化、内翻畸形的风险。
PFNA 是 PFN 的改进型，集中了 PFN 的所有特点，而且克服了 PFN 诸多技术上的不足： 进针点位于股骨大转子的顶端，更符合股骨的解剖结构； 螺旋刀片移除的骨量少，具有更大的抗拔出力和更好的抗旋转及防塌陷能力； PFN - A 的尖端及凹槽设计，避免了 PFN 钉尾处的应力集中而易造成股骨干骨折的缺点； 股骨头颈内一枚防旋刀片取代 2 枚拉力螺钉，增加了防旋能力，避免了 “Z”字效应。Yake Liu 等[24]报道了一组股骨近端抗旋髓内钉 （ PFNA） 治疗转子间骨折的研究，得出 PFNA 是一种十分有效而且安全的方式用于治疗不同类型股骨转子间骨折，即使对于骨质较疏松患者依然有效。PFNA 缺点是打入螺旋刀片前需要良好的复位及临时固定，否则打入螺旋刀片时常导致骨折部位分离； 股骨近端螺旋刀片打入过深后较难拔出，要求打入尽量一次成功，这需要术者良好的手术技巧。另外术中需反复透视调整确定内固定物处于理想位置，增加了医患 X 线摄入。
2. 3. 3 联合加压交锁髓内钉 （ InterTAN） InterTan髓内钉是 Russell 于 2005 年针对股骨转子间骨折设计的[25].其双钉系统抗股骨头旋转作用更强，术中抗旋转刀片能文持骨折复位位置，拧入拉力螺钉时头颈位置不变动； 类似关节假体的主钉近端设计使得钉体与髓腔更加匹配，更加符合股骨近端的生物力学特点；近端主钉内空心锁钉设计使得在必要时限制股骨颈内螺钉的滑动成为可能。汤欣等[26]报道了 InterTAN 治疗53 例股骨转子间骨折，InterTAN 作为双钉交锁的第4 代髓内钉，具有抗股骨头旋转作用更强、钉体与髓腔更加匹配及固定更稳定的优点。吕刚等[27]报道 In-terTAN 治疗股骨转子间骨折 27 例，优良率 76. 9% .
在 InterTAN 髓内钉固定过程中也需注意一些其他问题，如股骨大转子开口、扩髓和置入主钉时对外展肌群破坏较大，或是由于钉尾过长，可刺激外展肌群致术后髋部疼痛、甚至异位化。InterTAN 髓内钉置人时可能造成新的近端骨折或外侧壁骨折，影响整个系统的稳定性，致使骨折延迟或不愈合、甚至内固定失败。国内潘垚等[28]
对337 例 InterTAN 治疗老年股骨转子间骨折病例随访发现术后3 个月时髋内翻畸形6 例，其中伴股骨头切出 4 例； 术后 6 个月时股骨颈短缩 2例，髋内翻畸形11 例； 随访期间3 例患者骨折愈合后发生髓内钉尾端股骨干骨折。然 InterTAN 髓内钉能有效治疗老年股骨转子间骨折，但术中、术后仍不可避免地会出现一些并发症。术后需密切随访以防止髋内翻畸形、股骨颈短缩及股骨头切出等并发症的出现并及时处理。
2. 3. 4 捷迈解剖型髓内钉 CM 头髓钉 （ ZNN CM）捷迈解剖型 CM 头髓钉 （ 亚洲型） 是捷迈公司近年推出的一种新型髓内钉。ZNN 系统 CM ASia 长度为 180mm,近端直径 15. 5 mm,前倾角 15°，2 种 CCD 角（ 125°、130°） ,重要的是拥有 1275mm 的前弓弧度，这样的解剖型设计允许： （ 1） 老年患者可能存在骨性关节炎或者关节炎后遗症造成股骨前弓增加或过度弯曲； （ 2） 容易从股骨弯曲处穿过； （ 3） 降低术中医源性骨折。ZNN CM 长钉为螺旋形态，并有螺旋的沟槽。
螺旋型的髓内钉术中可沿着螺旋型通道，使经大粗隆插入和取出更简单，髓内钉表面的螺旋型沟槽本身可降低刚度，特别对于更粗的髓内钉，可便于插入，并增强骨痂固定。带有角稳定锁定选择的髓内钉显示出较高的刚度，在轴向受力下可减少骨折断端的成角。
Stabilize 技术是一种简单有效的方法，通过使用全螺纹螺钉实现成角锁定。这个特点也可在骨折较差的情况下减少退钉的发生。ZNN CM 的出现是髓内钉技术的一个重大的进步，其独特的解剖型设计，Stabilize（ 长钉远端锁定） ,简便的工具，为富有挑战的骨折提供稳定性，但其疗效还有待临床验证。
2. 4 外固定支架
固定架治疗老年股骨转子间骨折是介于保守治疗与切开内固定两种之间的方法。外固定架由螺钉和连杆组成，结构简单，易于拆装，具有手术时间短、组织创伤小、并发症少等优点，而且不需要二次手术取出内固定物。Christodoulou 等[29]用外固定架和 DHS 治疗转子间骨折，认为同 DHS 相比，外固定架手术时间短 （ 35 min: 75 min） ,术中不需输血。
但外固定支架治疗股骨转子间骨折也有其并发症： 钉道感染、松动，另外也存在卧床时间较长、固定强度不高、不能早期负重等缺点，容易出现髋内翻畸形，仅适用于全身情况差的 Evans - Jensen I 型及 II型股骨转子间骨折。
2. 5 人工关节置换术
上世纪 80 年代以来，国外开始应用人工髋关节置换治疗 IFF,取得了良好疗效。尤其是合并股骨头坏死、骨性关节炎、风湿性关节炎的高龄患者发生的严重粉碎性股骨转子间骨折，内固定往往不能取得良好效果，应用 “股骨矩重建”技术，行人工关节置换术可早期下地活动，减少并发症，提高生活质量。
Girasole 等[30]报告一组双极骨水泥半髋关节置换患者术后平均 5 d 可下地负重。Rodop 等[31]对 54 例老年人新鲜不稳定股骨转子间骨折行半髋关节置换，术后 1年 Harris 评分优良率达 80%.但也有部分学者认为股骨转子间骨折很少发生不愈合和股骨头坏死，人工关节置换为终极性手术，股骨转子间骨折一期行关节置换，术前需慎重考虑，严格掌握其适应证。国内刘璠等[32]曾对内固定与关节置换治疗股骨转子间骨折疗效对比，发现住院时间、手术时间两组差异无统计学意义，而人工关节置换组的术中出血量、输血量、住院费用较内固定组多，但术后负重时间较内固定组提前。Kim 等[33]进行了一项关于人工关节置换和内固定治疗老年股骨转子间骨折的随机性、前瞻性比较研究。全面考虑患者的年龄、性别、受伤前的健康状态、骨质疏松的 Singh 指数及骨折类型，指出人工关节置换与内固定治疗股骨转子间骨折在住院时间、术后 2 年患肢功能、负重、总体并发症等方面差异无统计学意义。
3 结 语
对于股骨转子间骨折，原则上只要无绝对手术禁忌，应早期手术治疗，早期恢复功能。任何固定物都具有其适应的指征，因此应根据骨折类型，内固定物生物力学特点及患者全身状况，选择合适的治疗方式。术中应遵循操作原则，完善手术技巧，术后加强围手术期护理，提高疗效，减少并发症的发生。
参考文献：
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