产后胎盘植入的MRI及CT影像表现
胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，它是一种少见的妇产科急症，是导致产后大出血的主要原因，平均出血量可达3~5 L,可出现弥漫性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征、肾功能衰竭等严重并发症，甚至死亡。近年来由于宫腔操作及剖腹产手术增多，其发病率增高，国内郑丽璇等[1]报道为1/15686~1/333.超声检查是胎盘植入最常应用的辅助诊断技术，但其对于肥胖产妇、有较多肠气、胎盘位于子宫后壁及底部者诊断能力有限。
MRI及CT检查具有大视野、优良的软组织对比度、多平面成像等优点，对于显示胎盘植入的程度及范围有较大优势。本文回顾性分析14例产后胎盘植入的MRI及CT影像表现特点，旨在为临床诊断及治疗提供更有价值的信息。
1 材料与方法
本组14例女性患者，年龄24~39岁，平均（30.6±2.5）岁。顺产后发现胎盘排出不全或不能排出3例，剖宫产胎盘分离困难6例，流产行人工剥离胎盘排出不全5例。最小孕龄20周，最大孕龄（39+2）周，有剖宫产史6例，有多次不良孕产史（自然流产或人工流产）8 例。临床表现主要为：产后胎盘不能完全排出，人工剥离胎盘困难，产后均伴不同程度阴道流血。14例中4例因出血不止急诊行子宫动脉介入栓塞治疗并于2~5天后排出植入的胎盘，6例经缩宫素+米非司酮和甲胺碟呤保守治疗后排出，4例行子宫病灶剔除术，标本均送病理检查。
本组患者检查前均已告知注意事项及其风险并都签署了知情同意书，10例行常规MRI检查，其中8例有增强扫描，另4例患者则行CT平扫加增强扫描。磁共振采用GE750 3.0 T磁共振成像系统，8通道体部相控阵线圈，患者取仰卧位，常规SE序列T1WI（TR 440~570 ms,TE 3~7 ms）、T2WI脂肪抑制（FS）快速自旋回波（FSE）或T2WIFSE（TR 3800~4100 ms,TE 16~26ms）序列，成像参数：层厚4 mm,层间距0.5 mm,最大矩阵1024×1024,最大单轴梯度场强度50 mT/m,切换率200 T/m/ms.行常规轴位、矢状位及冠状位成像，更好地显示胎盘植入情况，增强用高压注射器从经肘静脉注射对比剂钆喷酸普胺15 ml（注射流率3 ml/s）。CT采用东芝320排动态容积CT,扫描条件：管电压120 kV,管电流145 mA,扫描层厚5 mm,层间距1 mm,扫描范围从脐下至股骨上段，先行常规平扫，再用双筒高压注射器从经肘静脉注射对比剂碘海醇80 ml（注射流率3 ml/s） 后进行三期动态增强扫描。
临床诊断标准：（1）人工剥除胎盘困难或需要手术分离胎盘；（2）胎盘分离后子宫收缩良好情况下，子宫出血难以控制。病理诊断标准：在组织病理学上根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，将胎盘植入分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿通[2-3].
由2名高年资、不知晓手术与病理结果的影像科医师对所得MRI及CT图像进行分析，观察影像中的胎盘形态、位置、信号/密度高低、植入部位及子宫壁和相邻器官受累情况等，评价MRI及CT的诊断价值。
2 结果
2.1 病史
本组14例胎盘植入患者中，9例超声检查有前置胎盘，6例既往有剖宫产史，8例有l~4次流产史，4例因不孕通过试管婴儿技术而怀孕。
2.2 MRI和CT检查结果
胎盘植入的影像表现：（1）子宫体积：14例子宫均呈不同程度增大，与孕期及病灶大小密切相关，最大1例孕39周产后2天子宫大小约14.7 cm×16.7 cm×7.3 cm.（2）植入部位：均见局部子宫壁不均匀增厚膨隆，胎盘位于前下壁6例、右侧壁1例、前上壁2例、后上壁2例，宫底3例。（3）形态和信号/密度：植入的胎盘呈椭圆形、分叶状或不规则形，部分胎盘向宫腔内外突起，平扫MRI示T1WI呈等低信号（图1A），部分散在片絮状高信号，T2WI呈不均匀高信号或高低混杂信号，植入性和穿透性胎盘其病变部位及邻近肌壁间可见多条迂曲增粗的流空血管影（图1B），平扫CT呈稍低密度，边界不清，如有钙化则可见高密度影（图2A），MRI或CT增强扫描动脉期植入的胎盘部分组织显着强化呈“花瓣”样或结节状，静脉期及延迟强化范围逐渐扩大，其内见“裂隙”样无强化区（图2B）。（4）植入程度：T2WI胎盘与内膜粘连、局部结合带信号不均，邻近子宫肌层未见明显异常信号，MRI提示胎盘粘连2例；6例MRIT2WI示内膜的高信号及结合带的低信号局部消失，受累肌层信号不均且局部明显变薄，3例CT示子宫肌层内见不规则低密影，MRI或CT增强病灶部分强化，提示胎盘植入9例；2例MRI和1例CT示植入的胎盘累及子宫壁全层，局部浆膜的结构不清，邻近脂肪间隙变模糊，提示胎盘穿通3例。
CT平扫不如MRI能够显示子宫各层解剖结构及与病灶的关系。（5）其他：宫腔内可见积液或积血7例，其中2例宫颈扩张并见较大血肿向阴道内突起，MRI表现为T1WI等或高信号、T2WI低信号，边界清楚，伴盆腔内积液3例，伴卵巢囊肿3例，伴子宫肌瘤1例。
2.3 病理检查结果
本组14例患者均有送胎盘组织进行病理学检查，先大体观察组织标本，然后显微镜观察经HE染色的涂片，结果示：胎盘粘连2例，子宫内膜及结合带内可见胎盘绒毛组织侵入，子宫肌层内未见绒毛组织；胎盘植入9例，局部蜕膜及结合带部分缺损（图1C），肌层内见绒毛组织不同程度的浸润（图2C）；胎盘穿通3例，胎盘绒毛组织深入子宫壁全层，并侵袭到浆膜外。本组病例的影像表现在判断胎盘的植入程度上与病理结果一致。
3 讨论
3.1 胎盘植入的高危因素及发生部位
胎盘植入（placentalaccrete, PA）是指胎盘为获取血供发生异常侵袭，胎盘绒毛组织直接穿透底蜕膜到达或侵入子宫肌层，甚至突破浆膜层，它好发于底蜕膜存在原发或继发性缺陷的部位。
前置胎盘、剖宫产史、不良孕产史是胎盘植入发生的高危因素。据统计无前置胎盘的孕妇胎盘植入的发生率仅为0.004%,而有前置胎盘的孕妇胎盘植入发生率则为9%,另外有2次及以上剖宫产史的孕妇，相对于无剖宫产史者其发生率升为30%~50%,其他因素还包括高龄孕妇、子宫畸形、蜕膜发育不良等[2-4],本组9例有前置胎盘，6例有剖宫产史，8例不良孕产史，与文献报道结果符合。
3.2 胎盘植入的诊断
病理学检查为该病诊断的金标准，但在临床实践中，清宫过程中若胎盘组织碎裂或产后出血能及时控制，残余的胎盘有可能留在子宫内，这些情况常难以做病理检查，故PA诊断不能完全依赖病理[5-6],影像学检查明确有无胎盘植入就显得尤为重要，本组病例的MRI表现基本反映出了胎盘植入的病理特征及分型，其能够清楚显示子宫各层解剖结构并判断病变是否累及肌层，为鉴别诊断胎盘粘连及胎盘植入提供依据，较CT表现更有特异性。俞梅等[7]提出的胎盘植入诊断标准具有临床实用性，首先在第二产程后胎盘未排出，徒手剥离发现胎盘与子宫壁粘连成一体，是诊断胎盘植入的重要依据。其次，MRI显示宫腔内有胎盘组织残留，且与肌层分界不清也是一项客观的影像学依据，再者经过服药、刮宫和子宫动脉栓塞等治疗促使存活的绒毛组织坏死、排除，且宫内物经病理证实为胎盘组织，这又进一步验证胎盘植入的诊断。
超声实时经济，是目前诊断胎盘植入的最常用检查方法，但操作者的技术水平、胎盘的位置、视野范围等均可能影响检查结果，且对胎盘滞留与胎盘粘连鉴别困难，CT有X线辐射损伤，且平扫软组织分辨率不够高，无法清晰地显示子宫解剖结构及其病变范围，仅增强扫描有利于病变的显示，而碘对比剂又有较大的毒副作用，故临床应用受到限制，相比之下，MRI则有明显优势，首先其无辐射损伤，软组织分辨率高并能多角度多方位成像，平扫即能清楚地显示植入胎盘位置、侵犯范围及其周边器官情况，并能判断出血为新鲜或陈旧性。其次能够根据MRI表现对PA进行分型，从而评估病情轻重，Maldjian等[8]提出可分4型：Type0:子宫肌层形态、厚度正常；Type1:胎盘黏着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入；Type2:胎盘侵入肌层，肌层与胎盘组织融合；Type3:胎盘穿透肌层，侵入毗邻器官、结构。尽管aldjian对PA的MRI分型法尚待完善，但其临床价值越来越受到产科医师的关注，对临床治疗方法的选择具有较强的指导作用。
3.3 影像表现与病理分析
MRI诊断胎盘植入的关键是清晰显示胎盘边缘、明确胎盘与子宫肌层的关系，以此辨别侵入的程度及范围。常规采用T2WI压脂轴位、矢状位及冠状位多方位显示植入的胎盘情况，对于子宫前或后壁的病变以矢状位更佳，而对于子宫侧壁及底部的病变显示冠状位则优于其他方位。同时结合T1WI压脂，对出血及宫腔内积血或血肿的诊断更有特异性。本组不同程度胎盘植入的MRI表现共同点为：子宫体积不规则增大，胎盘的形态及植入部位子宫壁的改变等，由于胎盘植入子宫肌层局限性变薄或中断，低信号的结合带模糊或消失，且植入部位子宫轮廓可呈局限性外突，这是植入的胎盘产生占位效应并导致子宫复旧不良所致，使子宫不能良好地收缩止血，这也是PA导致产后出血的病理基础之一。同时胎盘绒毛组织深入子宫肌层，与之密切相连且血供丰富，故在MRI上病变区域可见多条明显增粗的极低信号流空血管影，有时会伴有宫颈部血肿。Blaicher 等[9]研究表明正常胎盘23周后信号开始不均匀，胎盘内出现“花瓣”状、“楔”形、“棉花团”状不均匀信号，代表不同程度的小叶结构形成，且随着孕龄增加，胎盘成熟并逐渐老化，栓塞及钙化会出现越来越明显，因此产后胎盘表现与孕龄和胎盘成熟程度有关，中晚孕的植入胎盘更易表现为T2WI不均匀高信号或团块状混杂信号的特点，根据产褥时间的不同、胎盘不同程度坏死，通常会沿着小叶间隔呈“裂隙”状改变，使“花瓣”状的小叶表现得更明显。另外，CT或MRI动态增强扫描对子宫肌层与胎盘的区分有重要意义，增强时植入的胎盘病灶强化程度高于子宫肌层，呈“花瓣样”或“花环样”强化，该部分即为血供丰富的胎盘小叶结构。胎盘从周边开始呈多个局灶性增强，且宫腔内病灶及邻近子宫肌层增强明显早于正常子宫肌层，界限变清晰，这样可以较好地明确植入的深度及范围，其强化特点可能与胎盘绒毛间隙的微血管动力学改变有关，植入胎盘接受螺旋动脉的上级动脉的高脉压血流，从而使胎盘病灶及邻近子宫肌层增强达峰时间早且持续时间长于接受弓状动脉的正常子宫肌层，宫腔内始终未增强的病灶经刮宫术和病理证实为坏死的胎盘组织和凝血块。
3.4 鉴别诊断
胎盘植入有特殊临床病史，一般无需鉴别。但当胎盘植入合并其他妇科疾病或者转诊患者病史不明确时，则需要考虑与滋养细胞疾病和胎盘滞留相鉴别。（1）滋养细胞疾病：病灶多侵犯子宫内膜、结合带或子宫肌层，多呈虫蚀样或不规则破坏，边界不清楚，且动态监测人体绒毛膜促性腺激素（β-HCG）呈持续高状态；（2）胎盘滞留：胎盘已剥离缺乏血供，增强扫描无强化而与子宫内膜分界清晰，而植入胎盘显着强化，可清晰地显示胎盘形态，避免产褥期的宫腔潴留液变化对胎盘粘连面评价的影响[10-13].
总之，MRI为无损伤性检查，且软组织分辨率较CT更高，不仅能准确地判断胎盘植入的严重程度，还能判断新鲜或陈旧性出血，为临床治疗方案的选择及疗效评估提高可靠的依据。
参考文献 [References]
[1] Zheng LX. The selection of aetiological agent and therapeutic methodin 21 cases of placenta accreta. Chinese journal of practical gynecologyand obstertrics, 2003, 19（4）： 239.郑丽璇。 植入性胎盘21例发病因素和治疗方式的选择。 中国实用妇科与产科杂志， 2003, 19（4）： 239.http://www.751com.cn/
[2] Warshak CR, Eskander R, Hull AD, et al. A ccuracy of ultrasonographyand magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta.Obstet Gynecol, 2006, 108（3Pt 1）： 573-581.