帆状胎盘的相关危险因素及影响
帆状胎盘 （ velamentous cord insertion,VCI） 可导致妊娠不良结局，尤其合并前置血管时易引起胎儿窘迫，围生儿死亡率高达 58% ~ 73%,是妊娠合并 VCI的最危险状态[1].本研究回顾性分析了 588 例 VCI 患者的临床资料，将其与同期 61 143 例非 VCI 患者进行了比较，探讨了 VCI 的相关危险因素及对围产儿结局的影响，以期为今后的临床预防提供参考。
对象和方法
对象 2006 年1 月至2011 年1 月在首都医科大学附属北京妇产医院产科分娩并经临床或病理确诊为VCI 者 588 例，其中，单胎妊娠 501 例，双胎妊娠 84例，三胎妊娠 3 例，共分娩新生儿 678 名； 年龄 21 ~42 岁，孕周 32+ 1~ 40+ 4周； 初产妇542 例，经产妇46例，有既往人流史刮宫史 498 例。同期分娩的非 VCI61 143 例， 其中， 单胎妊娠 59 475 例， 双 胎妊 娠1 661 例，多胎妊娠 7 例，共分娩新生儿 62 613 名。VCI 发生率为 0. 95% （ 588 /61 731） .
方法 收集所有患者的临床资料及围产期并发症和新生儿并发症的数据，分析 VCI 相关危险因素及对围产儿结局的影响，总结 VCI 围产儿死亡的原因。统计学处理 采用 SPSS 19. 0 统计软件，两组患者临床特点和围产儿结局差异的比较采用卡方检验，相关危险因素的分析采用 Logistic 回归分析，P < 0. 05为差异有统计学意义。
结 果
VCI 组与非 VCI 组临床特点的比较 VCI 组 588例患者中，双胎妊娠 84 例 （ 14. 3%） ,三胎妊娠 3 例（ 0. 1%） ,试管婴儿 （ in vitro fitilization,IVF） 术后46 例 （ 7. 8% ） ,合并前置胎盘 19 例 （ 3. 2% ） ,合并副胎盘/双叶胎盘 18 例 （ 3. 1%） ,胎盘早剥 25 例（ 4. 3%） ,双胎输血综合征 （ twin to twin transfusionsyndrome,TTTS） 6 例 （ 1. 0% ） ,胎儿宫内窘迫 165例 （ 28. 1%） ,早产 67 例 （ 11. 4%） ,产钳助产 27 例（ 4. 6%） ,急 诊 剖 宫 产 48 例 （ 8. 2%） ; 非 VCI 组61 143 例患者中，双胎妊娠 1661 例 （ 2. 7% ） ,多胎妊娠7 例 （ 0. 01%） ,IVF 术后 937 例 （ 1. 5%） ,合并前置胎盘 1187 例 （ 1. 9%） ,合并副胎盘/双叶胎盘411 例 （ 0. 7% ） , 胎盘早剥 779 例 （ 1. 3% ） , TTTS102 例 （ 0. 2% ） ,胎儿宫内窘迫 14 924 例 （ 24. 4% ） ,早产 4424 例 （ 7. 2%） ,产钳助产 1839 例 （ 3. 0%） ,急诊剖宫产 3557 例 （ 5. 8%） ; VCI 组双胎妊娠 （ P <0. 001） 、多胎妊娠 （ P = 0. 004 ） 、IVF （ P < 0. 001 ） 、前置胎盘 （ P = 0. 024） 、胎盘早剥 （ P < 0. 001） 、副胎盘/双叶胎盘 （ P < 0. 001） 、TTTS （ P < 0. 001） 、胎儿宫内窘迫 （ P = 0. 04） 、早产 （ P < 0. 001） 、产钳助产 （ P =0. 026） 、急诊剖宫产 （ P = 0. 016） 发生率均显着高于 VCI 组。
VCI 的相关危险因素 多因素 Logistic 回归分析结果显示，双胎妊娠 （ P =0. 002,OR =3. 678） 、多胎妊娠 （ P <0. 001,OR = 4. 297） 、IVF（ P = 0. 013,OR =3. 986） 、前置胎盘 （ P = 0. 040,OR = 2. 650 ） 、副胎盘/双叶胎盘 （ P = 0. 002,OR = 3. 840） 是 VCI 的相关因素。产前 VCI 检出率 588 例 VCI 患者中，有 502 例产前行彩色多普勒超声检查，其中 4 例产前超声诊断为 VCI 者在产后得到证实，检出率为 0. 80%.
VCI 组与非 VCI 组围产儿结局的比较 VCI 组共分娩新生儿 678 例，其中，小于胎龄儿 （ small for ges-tation age,SGA） 18 例 （ 2. 7% ） ,胎儿生长受限 （ fe-tal growth restriction,FGR） 26 例 （ 3. 8% ） ,新生儿窒息 24 例 （ 3. 8%） ,新生儿死亡 7 例 （ 1. 0%） ,死胎42 例 （ 6. 2% ） ,单脐动脉 18 例 （ 2. 7% ） ,胎儿畸形12 例 （ 1. 8% ） ; 非 VCI 组共分娩新生儿 63 291 例，其中，SGA 483 例 （ 0. 8%） ,FGR 578 例 （ 0. 9%） ,新生 儿 窒 息 442 例 （ 0. 7%） ,新 生 儿 死 亡 38 例（ 0. 1%） ,死胎 431 例 （ 0. 7%） ,单脐动脉 171 例（ 0. 3%） ,胎儿畸形 863 例 （ 1. 4%） ; VCI 组的 SGA（ χ2= 30. 3, P < 0. 001 ） 、 FGR （ χ2= 60. 2, P <0. 001） 、新生儿窒息 （ χ2= 73. 7,P < 0. 001 ） 、新生儿死亡 （ χ2= 89. 1,P < 0. 001 ） 、死胎 （ χ2= 274. 2,P < 0. 001） 和单脐动脉 （ χ2= 127. 8,P < 0. 001 ） 发生率均显着高于非 VCI 组，胎儿畸形发生率与非 VCI组相比差异无统计学意义 （ χ2= 0. 8,P = 0. 385） .
VCI 围产儿死亡原因 VCI 678 例围产儿中，死亡 7 例 （ 1. 0%） ,1 例死于 VCI 前置血管破裂，3 例死于早产低出生体重儿，1 例死于脐带扭转，1 例死于脐带脱垂，1 例死于胎盘早剥死亡。
讨 论
VCI 又称脐带帆状附着，是指脐血管像船帆的缆绳分布于胎膜中，在未进入胎盘时已发生分支，经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，在血管周围缺乏华通胶的支持，仅有一层羊膜形成的皱褶。与正常脐血管不同，帆状附着的脐血管表面缺乏华通胶，仅包裹着一层羊膜，又得不到胎盘的保护，因此容易受压或破裂。如果这些血管位于胎儿先露部前和从宫颈内口之前经过时，称为前置血管。文献报道 VCI 的发生率为0. 24% ~ 1. 80% ,VCI 合并前置血管发生率为 0. 02% ~0. 08%[2].本组资料显示，VCI 的发生率为 0. 95%,VCI 合并前置血管发生率为 0. 003% ,VCI 发生率与文献报道相符，VCI 合并前置血管发生率低于文献报告。
VCI 发生率虽较低，但可导致围产儿不良结局，尤其合并前置血管时围产儿死亡率明显升高。因此，了解VCI 发生的相关危险因素，提高产前诊断率，加强监护，制定预防措施，对改善围产儿预后，降低围产儿死亡率具有重要意义。
VCI 的发生机制目前尚不清楚，较为认可的有腹蒂存在假说、滋养细胞定向移动假说、向营养性学说和极性学说。Heinonen 等[3]研究发现，与前置胎盘相关，部分在孕早期发现为低置胎盘的产妇，最终发展为 VCI.Oyelese 等[4]研究表明，VCI 在多胎妊娠、双叶胎盘、副胎盘中的发病率明显升高。Schachter 等[5]报道接受 IVF 的孕妇发生前置血管和 VCI 的几率分别为 1∶293 和 1∶167,而未行 IVF 者的前置血管和 VCI 的相对危险度分别为 27. 4 和 5. 9.Eddleman 等[6]研究结果显示，脐带帆状附着者发生 TTTS 的几率明显升高。
本研究结果发现，VCI 组双胎妊娠、多胎妊娠、IVF、前置胎盘、胎盘早剥、副胎盘/双叶胎盘、TTTS、胎儿宫内窘迫、早产、产钳助产、急诊剖宫产的发生率均显着高于非 VCI 组； 多因素 Logistic 回归分析结果显示，双胎妊娠、多胎妊娠、IVF、前置胎盘和副胎盘/双叶胎盘为 VCI 的相关危险因素。
大多数 VCI 都不能在常规产前检查中检出，因此产前明确诊断 VCI 是临床工作难点。现有研究表明，在胎盘发育过程中，脐带附着部位的确先于胎盘形成，脐带附着于子宫下段不仅与 VCI 形成有关，还与胎盘低置、胎盘畸形 （ 副胎盘、双叶胎盘） 、前置血管密切相关，对于孕早期 B 超发现脐带入口附着于子宫下 1/3 段和脐带帆状附着的孕妇，加强其整个孕期B 超监测有利于及时发现前置血管病例[7].目前越来越多的学者认为，在常规产科超声检查中，胎盘脐带附着点的系统评估对于诊断 VCI 具有重要潜在价值[8].本研究中，588 例 VCI 病例有 502 例产前进行了彩色多普勒超声检查，其中 4 例 （ 0. 80%） 由产前超声诊断为 VCI 者在产后得到证实。因此对高危患者，超声科医师应进行重点排查，以提高产前诊断率。
VCI 会明显影响围生儿结局，Heinonen 等[3]发现，VCI 与低出生体重儿、SGA、早产、低 Apgar 评分相关。本研究中，VCI 组中 SGA、FGR、新生儿窒息、新生儿死亡、死胎、单脐动脉均明显高于非 VCI 组。
VCI 组胎儿畸形发生率虽高于非 VCI 组，但差异无统计学意义。VCI 可导致围生儿死亡率升高。本组 7 例VCI 死亡原因分别为血管破裂、早产低出生体重、脐带过度扭转、脐带脱垂和胎盘早剥。
总之，VCI 是罕见的脐带附着异常，尤其合并前置血管时，对围产儿的影响较大。因此，重视 VCI 的相关危险因素，利用现代超声技术在产前作出正确诊断，提高产前诊断率，适时终止妊娠，是降低围产儿死亡率的关键。
参 考 文 献
[1] 曹泽毅 . 中华妇产科学 [M]. 2 版 . 北京： 人民卫生出版社，2004: 491.
[2] 张奕，王晨虹 . 帆状胎盘前置血管破裂： 可避免的围产儿死亡 [J]. 中国优生与遗传杂志，2007,15 （ 4） :69-71.
[3] Heinonen S,Ryynanen M,Kirkinen P,et al. Perinatal di-agnostic evaluation of velamentous umbilical cord insertion:clinical,Doppler,and ultrasonic findings [J]. Obstet Gy-necol,1996,87（ 1） : 112-117.
[4] Oyelese KO,Turner M,Lees C,et al. Vasa previa: an a-voidable obstetric tragedy [J]. Obstet Gynecol Surv,1999,54（ 2） : 138-145.
[5] Schachter M,Tovbin Y,Arieli S,et al. In vitro fertilizationis a risk factor for vasa previa [J]. Fertil Steril,2002,78（ 3） : 642-643.
[6] Eddleman KA,Lockwood CJ,Berkowitz GS,et al. Clinicalsignificance and sonographic diagnosis of velamentous umbili-cal cord insertion [J]. Am J Perinatol, 1992, 9 （ 2 ） :123-126.http://www.751com.cn/
[7] Hasegawa J,Farina A,Nakamura M,et al. Analysis of theultrasonographic findings predictive of vasa previa [J]. PrenatDiagn,2010,30（ 12-13） : 1121-1125.
[8] Nelson LH,Melone PJ,King M. Diagnosis of vasa previawith transvaginal and color flow Doppler ultrasound [J]. Ob-stet Gynecol,1990,76（ 3Pt2） : 506-509.