卵巢甲状腺肿的超声特征总结
卵巢甲状腺肿是一种少见的单胚层高度特异性成熟型畸胎瘤，属于卵巢生殖细胞肿瘤，是指卵巢肿瘤完全或大部分 （ 大于 50%） 由甲状腺组织构成，约占所有卵巢肿瘤的 0. 5%[1].卵巢甲状腺肿大部分为良性，但约 5%的卵巢甲状腺肿会发生恶变[2].因其较低的发病率且临床症状及影像检查多无明显特异性，术前误诊率高。超声在卵巢疾病的筛查中起着非常重要的作用，术前正确诊断对手术方案的选择及保存育龄期患者生育能力有重要意义。本研究回顾性分析了北京协和医院近 10 年间共 72 例经手术病理证实卵巢甲状腺肿患者的临床、病理特征及超声表现，总结了卵巢甲状腺肿的超声特征，以期为今后的临床诊断提供帮助。
对象和方法
对象 2005 年 1 月至 2014 年 12 月在北京协和医院经手术病理证实为卵巢甲状腺肿的女性患者 72 例，平均年龄 （ 41. 8 ± 4. 9） 岁 （ 17 ~ 81 岁） .所有患者术前均经超声检查术后病理诊断为卵巢甲状腺肿，其中，良性卵巢甲状腺肿 71 例，恶性卵巢甲状腺肿 1例。19 例有不同程度的腹痛、腹胀，其中 1 例以急腹症就诊，术后诊断为卵巢甲状腺肿合并蒂扭转； 3 例有月经失调，1 例绝经后阴道出血就诊； 49 例无任何临床症状、健康查体时发现盆腔包块就诊。病程 3 d ~9 年。71 例良性卵巢甲状腺肿患者中，55 例术前行血癌抗原 CA125 检查，13 例升高 （ 35. 8 ~ 102. 1 U/ml,其中 11 例≤62. 0 U/ml） ; 8 例术前行血甲状腺功能检查均正常； 71 例患者临床均无甲状腺功能亢进症状及体征。恶性卵巢甲状腺肿患者 1 例，55 岁，因体检发现盆腔包块 3 个月就诊，术前行血癌抗原 CA125 检查正常，未行血甲状腺功能检查，临床无甲状腺功能亢进症状及体征。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
方法 采用 GE Logiq 700、GE logiq 9、PhilipsiU22、Siemens 2000 及 ACCUVIX XQ 型彩色多普勒超声诊断仪进行经腹部或经阴道超声检查。经腹检查采用实时凸阵探头，探头频率 2 ~6 MHz; 经阴道检查采用腔内探头，频率 5 ~9 MHz.常规扫查子宫及双侧附件区域，记录卵巢包块的位置、大小、形态、边界、内部回声特点，如结节为囊实性，回声的高低为判断实性部分，并采用彩色多普勒超声观察卵巢病灶的血供特点，观察腹水情况。根据病灶回声特点将其分型为实性、囊实性及囊性。对囊实性肿瘤，按照最大切面实性区所占比例，分为囊性为主 （ 实性成分 <50% ） 和实性为主 （ 实性成分≥50% ） 两类。收集所有患者的临床及病理资料并结合超声图像特点进行分析。结 果
一般情况 71 例良性卵巢甲状腺肿患者中，左侧发病 24 例，右侧发病 46 例，双侧发病 1 例，1 例患者术后 1 年同侧卵巢 （ 右侧） 复发，共计 73 个病灶，病灶测量最大径 1. 3 ~26. 9 cm,平均 （ 8. 1 ±4. 4） cm;8 例超声检查伴腹水 （ 深度 3. 1 ~ 10. 8 cm） .1 例恶性卵巢甲状腺肿患者，病灶位于右侧，大小 7. 2 cm ×5. 4 cm × 4. 3 cm,不伴腹水。
超声声像图表现 良性卵巢甲状腺肿超声声像图特点病灶以囊性或囊实性为主 （ 95. 9%,70/73） ,内多可见规则或不规则分隔呈多房性 （ 61. 6%,45/73） ,形状多不规则 （ 67. 1% ,49 /73） ,边界均清晰，病灶 囊 内 可 见 实 性 结 节 状 中 等 或 中 高 回 声 突 起（ 38. 4%,28/73） ,分隔及内部实性成分多可见血流信号 （ 49. 3%,36/73） （ 表 1、图 1） .术前超声提示畸胎瘤 17 个，囊腺瘤 3 个，黄体囊肿 1 个，卵巢癌 4个，提示卵巢囊性或囊实性包块 48 个。1 例恶性卵巢甲状腺肿患者的病灶超声声像图表现为混合回声，以无回声为主，内可见分隔，囊壁及隔上可见多个结节状中高回声，较大者 1. 5 cm × 1. 0 cm,分隔及实性成分可见点条状血流 （ 图 2） ; 术前超声提示为卵巢囊实性包块。
病理结果 良性卵巢甲状腺肿73 个，大体肿瘤大小 1. 5 ~27. 0 cm,肿瘤外表面多光滑，边界清，活动度好，切面多呈囊性及囊实性，内含多个不规则分隔，厚度 0. 1 ~ 1. 0 cm,部分囊内壁可见实性成分，范围 0. 5 ~ 4. 3 cm,灰粉，质中。囊性区含灰黄色、灰褐色或黄绿色胶冻样物。镜检肿瘤主要由成熟甲状腺组织构成，滤泡可为微滤泡、巨滤泡、实性或梁状，滤泡内含有不等量均质甲状腺胶质。其中 9 个伴成熟畸胎瘤，1 个伴黏液性囊腺瘤，1 个伴巧囊。恶性卵巢甲状腺肿 1 个，大体肿瘤大小 5. 0 cm,外表面光滑，囊实性，囊壁厚 0. 3 cm,内可见毛发，未见明显头节。镜检病灶除见甲状腺肿成分外局部见甲状腺乳头状癌，伴成熟性囊性畸胎瘤。
讨 论
卵巢畸胎瘤分为成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和单胚层高度特异性畸胎瘤。成熟畸胎瘤中 5% ~ 15% 的肿瘤含有甲状腺组织，当肿瘤组织全部或主要成分（ 大于 50%） 为甲状腺组织时则诊断为卵巢甲状腺肿，约占所有卵巢肿瘤的 0. 5%,小于 5%的卵巢甲状腺肿发生恶变为恶性卵巢甲状腺肿，最常见病理类型为甲状腺乳头状癌和滤泡状癌[3].本研究中 72 例卵巢甲状腺肿约占同期北京协和医院卵巢肿瘤手术的 0. 6%（ 72/11 000） ,是目前国内对卵巢甲状腺肿超声表现与病理对照的最大病例数研究，其中 1 例为恶性卵巢甲状腺肿，良恶性比例为 71∶1.
本研究中卵巢甲状腺肿发病年龄区间较大 （ 17 ~81 岁） ,平均 41. 8 岁，多无明显临床症状仅查体发现盆腔包块就诊，部分伴有腹胀、腹痛、月经不调或阴道出血，与 Savelli 等[4]研究报道相近。Mostaghel 等[5]报道卵巢甲状腺肿患者中 5% ~ 33% 出现假梅格斯综合征 （ pseudo-Meig's syndrome） ,即合并腹水、伴或不伴胸腔积液，并多伴血 CA125 的升高，腹水术后多迅速消退。此外部分卵巢甲状腺肿患者合并甲亢，发病率约为 5% ~ 8%[6].本组中 10 例患者合并腹水约占 13. 9%,13 例 （ 18. 1%） 患者血 CA125 轻度升高，与文献报道相符，并未见甲状腺功能异常者。
卵巢甲状腺肿患者多采用手术治疗，良性卵巢甲状腺肿患者术后复发率低，本组中仅 1 例患者术后复发。恶性甲状腺肿患者目前尚无统一的治疗方案，一旦确诊为恶性卵巢甲状腺肿，应对甲状腺进行全面评估，排除甲状腺原发性肿瘤的转移，治疗方法以手术治疗为主，术后辅以化疗和/或放射性131I 治疗[7-8].
恶性卵巢甲状腺肿预后良好，有关文献报道 5 年及25 年生存率分别为 92% 和 79% ,初次复发的平均时间为 4 年，鉴于其有远期复发风险[9],因此需要长期随诊。
卵巢甲状腺肿超声声像图表现多样。本组中卵巢甲状腺肿多为单侧发病，仅 1 例为双侧发病，病灶体积不等，最大径介于 1. 3 ~ 26. 9 cm,其中实性病灶体积较小，随着囊性成分增多病灶体积逐渐增大，推测与甲状腺滤泡上皮分泌大量胶冻样物及随后易出现出血及囊性变有关。病灶以囊性及囊实性多见，多形状不规则，边界清晰，内多可见规则或不规则分隔，呈多房样，对应病理大体表现多数肿瘤外表面光滑，边界清晰，活动度好，切面多呈囊性或囊实性，内可见多房，部分囊内可见乳头状结构或不规则增厚导致凹凸不平，囊内含灰黄色或黄绿色胶冻样物，镜检发现构成瘤体大部的滤泡为微滤泡、巨滤泡、梁状或实性、衬覆单层立方上皮、柱状上皮式扁平上皮细胞，内含有不等量的胶质。本组中病灶囊内可见实性结节状突起者 28 个，占 38. 4%,以中等或中高回声为主，回声水平接近甲状腺腺体回声，分隔及内部实性成分多可见血流信号，可能与肿瘤内部甲状腺组织富含血管成分有关，与 Zalel 等[10]研究结果相近。Bokhari等[11]对这些在囊性成分内见到的边界清晰的实性组织进行病理检查证实为甲状腺组织。Savelli 等[4]通过对 31 例卵巢甲状腺肿病灶超声声像图的研究发现，9 例肿瘤内部囊性成分边缘出现结节状中等回声突起，同时部分伴结节内部规则血流，检出率约为 29. 0%（ 9/31） ,并认为这种征象可能是卵巢甲状腺肿较特异的征象，与本组结果相近。当镜检卵巢甲状腺肿内甲状腺组织细胞出现不典型增生、细胞核异型性、核分裂像增加、血管浸润等现象则提示为恶性甲状腺肿，诊断标准与颈部甲状腺癌相同[12].
恶性卵巢甲状腺肿由于其罕见的发病率，目前研究多为个案报道或较少病例数研究，国内对其超声表现描述及对应超声图像鲜有报道。本组中 1 例恶性卵巢甲状腺肿患者病灶病理局部见甲状腺乳头状癌，伴成熟性囊性畸胎瘤，临床表现无特异性，超声声像图呈不规则多房囊实性，边界清，囊内可见数个中高回声结节，囊内实性成分可见点条状血流，笔者认为此符合一般良性甲状腺肿表现，另囊壁及分隔可见多个短条状或小点状强回声，部分伴彗星尾，此特点相对少见，推测除甲状腺胶质结晶可表现为点状强回声伴彗星尾征外，不能排除由于甲状腺乳头状癌沙粒体样钙化体积差别，当声束遇到微小钙化强回声介面时，所产生的混响伪像即彗星尾征的可能，提示如果观察到此表现应警惕局部癌变可能，但由于病例数少尚需积累病例和声像图进一步研究。
大多数研究者认为卵巢甲状腺肿超声表现缺乏明显特征性[4],加上腹水征及 CA125 升高，可能导致术前误判。本组中 4 例患者年龄 46 ~70 岁，均为单侧发病，病灶大小 6. 0 ~11. 5 cm,超声均表现为多房囊实性病灶伴分隔及实性成分丰富血流信号同时合并腹水3. 7 ~ 4. 9 cm,其中 2 例患者血 CA125 升高 （ 分别为55. 2 U / ml 及 102. 1 U / ml） ,术前超声提示囊实性占位，恶性可能性大。分析其临床特点血 CA125 水平为轻度升高，腹水量中等，声像图表现边界清晰囊实性病灶内实性成分多为中等或中高回声，与甲状腺组织回声相近，血流信号虽丰富但走形尚规则，这些特点有助于与卵巢常见恶性肿瘤特别是上皮来源的囊腺癌边界不清、内杂乱不规则分隔和多发不规则低回声实性突起同时伴丰富不规则血流的特点相鉴别。卵巢囊腺瘤多为单房或多房囊肿内见均匀薄分隔与卵巢甲状腺肿多为不规则增厚分隔不同，但部分乳头状囊腺瘤超声声像图表现与超声表现为囊实性卵巢甲状腺肿相重叠，鉴别较困难，笔者认为实性成分回声为结节状中等或中高回声，或接近甲状腺组织的片状实性成分与不规则增厚分隔延续可能提示为卵巢甲状腺肿。
综上，卵巢甲状腺肿发病率低，无特异性临床表现，超声表现多样，但亦具有一定特征，如肿瘤为单侧，呈多房囊性或囊实性，边界清晰，囊内见结节状中等或中高回声同时伴血流信号，应考虑卵巢甲状腺肿的可能。（图略）
参 考 文 献
[1] Royo P,Alcazar JL,Virgen M,et al. B-mode and Dopplerfeatures of struma ovarii [J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2008,31（ 1） : 109-110.http://www.751com.cn/
[2] Matsuda K,Maehama T,Kanazawa K. Malignant strumaovarii with thyrotoxicosis [J]. Gynecol Oncol,2001,82（ 3） :575-577.
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