腹盆部肿瘤患者放疗中不同固定方式的优劣
随着放疗技术和放疗设备的日益更新，精确放疗在肿瘤的综合治疗过程中发挥的作用越来越重要。放疗患者的体位固定直接影响着放疗效果。胸腹部肿瘤由于容易受到呼吸运动的影响，摆位误差较大[1].尤其是腹盆部肿瘤受到呼吸动度、皮下脂肪、皮肤牵拉（松弛）和憋尿多少等因素的影响，放疗中的摆位误差影响较大[2].摆位误差会导致剂量分布的变化，从而导致肿瘤局部控制率的降低和正常组织并发症的增加。与传统的常规放疗相比，摆位误差对精确放疗的影响更大，因此使用良好的固定装置来减少摆位误差，保证精确放疗的质量成为必要[3].随着影像引导放射治疗（image guided radiotherapy,IGRT）的普及，锥形束CT（cone beam computed tomography,CBCT）的广泛应用，为更好的进行放射治疗质量控制提供了保证[4] .腹盆部肿瘤患者常用的固定器械为真空垫、热塑体膜和碳纤文腹板等。本研究针对这3种固定方式，以CBCT在线配准误差为依据进行对比分析，旨在研究不同固定方式的优劣，为临床医生提供一定的参考。
1对象与方法
1.1病例选择及一般资料
选取2013-09-01-2014-03-31山东省肿瘤医院放疗科收治的需要进行精确放疗的盆腔肿瘤患者45例，包括宫颈癌22例，直肠癌20例，前列腺癌3例。其中，男21例，女24例；年 龄38~82岁，中 位 年 龄57岁。按抽签法随机分成3组，每组15例，分别采用真空垫、热塑体膜和碳纤文腹板固定技术进行定位和放疗。3组患者性别、年龄和病情比较差异均无统计学意义。
1.2设备
定位采用美国飞利浦16排大孔径CT模拟定位机（Philips Brilliance Big Bore CT），固定装置采用放疗定位真空垫（深圳戈瑞医疗公司）、低温热塑体膜和碳纤文腹板（美国CIVCO公司），恒温水浴箱。放疗设备为美国VARIAN公司生产的具有图像引导功能的Trilogy直线加速器。
1.3定位方法
1.3.1 CT定位扫描
所有患者定位前先排空膀胱，1 000mL饮用水与60%泛影葡胺20mL混合，于定位前1h分2~3次口服，喝完后憋尿至定位结束。
1.3.2真空垫固定组
患者脱去上衣仰卧，裤子脱到真空垫下缘以下，平静呼吸，双手上举，分握两侧床板把手，真空垫抽气塑形，塑形后，让患者坐起活动，以纠正初次塑形对体表的皮肤牵拉，以及由于患者紧张造成的局部间隙过大。激光灯标记摆位，CT定位扫描。
1.3.3热塑体膜固定组
患者脱衣仰卧于体架上，头下垫专用配套头枕，呈舒适体位，恒温水箱热水（60~65℃）软化体膜至透明，取出吸去过多水珠，将其均匀平铺于患者体部，覆盖剑突至股骨中上段，使用提供的夹具扣好两侧扣槽，按下脐部凹陷。嘱患者勿动，防止身体扭曲，体膜变形，待体膜冷却后松解扣槽压板，取下体膜，擦干皮肤及体膜水分，重新扣上，在体膜上下两端及标记孔处相对应的皮肤上做好标记，采用体表体膜双十字定位扫描。
1.3.4腹板固定组
患者俯卧于碳纤文腹板上，双臂上举抱枕，调整位置，使下腹位于腹托内，呈舒适体位，在患者背部（腰骶部）划线定位扫描。
1.4放疗前图像获取和数据采集
将3组CT定位图像通过网络系统传输至VARI-AN Eclipse 8.6Version TPS,由放疗医师勾画靶区，放疗物理师制作优化放疗计划，完成后传输至直线加速器准备放疗。3组患者均在VARIAN Trilogy加速器放疗，放疗前的准备条件与定位时一致（注意等量饮水憋尿），放疗技术员按放疗计划进行摆位，然后采集CBCT图像，并进行在线自动配准（CBCT与计划CT以骨性标志配准），得到3个方向（X为左右方向；Y为头脚方向；Z为腹背方向）摆位误差，记录数据，纠正误差后进行放疗（图1）。每组患者取前3次以及以后每周1次的摆位误差均值用于统计分析。
1.5统计学方法
采用SPSS 19.0进行统计分析，误差比较以x-±s表示，计量资料行单项方差分析和LSD多重比较。检验水准α=0.05.
2结果
2.1体位固定效果
真空垫组，患者仰卧，体位舒适，易于保持，重复性好，但易受呼吸运动和憋尿等因素的影响，前后和头脚方向误差较大。热塑体膜组，患者仰卧，体膜减少了呼吸运动的影响，但患者身体与热塑体膜较易产生位移，影响摆位误差。碳纤文腹板组，患者俯卧，背部标记，误差较小，另外俯卧还可减少放疗时小肠和膀胱受照体积；但患者舒适度不如前两者，可能导致保持体位不佳，造成分次内误差较大。
2.2摆位误差
真空 垫 组 患 者 摆 位 误 差 依 次 为X（2.9±1.64）mm,Y（3.1±1.73）mm,Z（4.5±1.60）mm;热塑体 膜 组 依 次 为X（3.4±2.10）mm,Y（3.3±2.32）mm,Z（1.8±1.08）mm;碳纤文腹板组依次为X（2.3±1.33）mm,Y（1.6±0.83）mm,Z（2.1±1.30）mm.
2.3误差分析
经过单项方差分析和LSD方法多重比较如表1和表2示，X方向，3组比较差异无统计学意义，P值均>0.05;Y方向，真空垫组与体膜组比较差异无统计学意义，但两组均大于腹板组，P值均<0.05;Z方向，体膜组与腹板组比较差异无统计学意义，但两组均小于真空垫组，P值均<0.05.
3讨论
本研究发现，盆腔肿瘤患者放疗时体位变化较大，从而使摆位及靶区的准确性受到影响，产生较大的摆位误差。摆位误差的存在造成靶区剂量分布的不确定性，影响靶区与OAR的剂量精确性，使实际受量与计划值产生较大差异，从而降低了肿瘤的治疗增益比和控制率[5-6].因此放疗医师应该合理地选择固定方式，尽量减小摆位误差。通过对比分析可发现，虽然3种固定方式都能起到一定的固定作用，但效果不尽相同。
通过误差对比分析，碳纤文腹板最好，体膜次之。有研究表明，使用碳纤文腹板能显着减少患者放疗中小肠和膀胱的受照射体积和剂量，减轻放疗反应，甚至可能为>50Gy的 推 量 放 疗 提 供 条 件，值 得 临 床 推 广应用[7].
体位固定方面，真空垫组患者仰卧位，胸腹部位处于开放状态，由于人体下腹皮肤松弛，皮下脂肪丰富，且受呼吸运动影响较大，患者憋尿多少也不好控制，都影响到摆位的准确度和重复性[8],造成患者头脚尤其是前后方向误差较大（左右方向影响小），特别是肥胖患者，大大增加了摆位的难度，影响了放疗的精确性。
而且真空垫使用时间久了容易变形，甚至漏气，重复性不好。真空垫固定的优势在于患者仰卧于塑好形的真空垫上，舒适性较好，而且定位过程相对简单，容易被大多数患者所接受[9].热塑体膜组，患者腹盆部位罩在热塑体膜下面，体膜限制了患者的不自主运动，大大减少了由于呼吸运动引起的位移，所以固定效果要好于真空垫[10].数据对比发现，体膜组在左右及头脚方向的摆位误差与腹板组相比较大，究其原因可能与患者在放疗摆位中因身体的扭曲，患者与体膜相对位置与定位时相比有改变（体膜患者摆位十字标记在体膜而非皮肤上），加上热塑体膜在冷却后，有一定的收缩等因素造成摆位的重复性不好有关，而且热塑体膜为一次性用品，成本较高。碳纤文腹板组，患者俯卧，腹部位于固定器的漏槽内，由于重力的作用，小肠充分下垂使放疗时小肠和膀胱受照体积减少[11],加上定位十字一般选在比较平坦的后背，易于标记，摆位受憋尿多少以及呼吸运动影响较小，摆位重复性好，所以分次间各个方向的摆位误差较小。但腹板组患者俯卧位，舒适性上不如另外两组。尤其是年老体弱或部分造瘘患者，不能承受长时间俯卧，选择比较舒适的真空垫。
本研究的不足之处在于，病例选取有限，可能存在患者选择性偏倚；为不增加患者的痛苦和费用，并未采用自身配对研究，可能导致数据的均衡性稍差[12].定位和摆位时由于技术员的熟练程度不同，可能对摆位误差产生影响。
综上所述，3种固定方式都起到了一定的固定作用，而且每种体位的误差均值均<5mm,在可控范围内，符合目前国内放射治疗的QA标准。摆位误差统计分析的结果显示，腹盆肿瘤患者应用碳纤文腹板治疗效果更好。
参考文献
[1] 葛琴，等。胸部肿瘤放射治疗两种体位固定技术摆位误差比较研究[J].中华肿瘤防治杂志，2012,19（18）：1424-1426.http://www.751com.cn/
[2]Szabo Z,Agoston P,Major T,et al.Comparison of CT-and MRI-based clinical target volumes for 3-dimensional conformal exter-nal-be am