本调查问卷仅作为调查分析用，不记名。请根据自己的实际情况，填写本次问卷。每道题目只需要在选项编号上打“√”即可，请注意有下划线处“          ”处，需按要求填写。
基本信息
您的性别    1. 男            2. 女
您的年龄                  岁22729
您的文化程度    1. 不识字或没上过学的        2. 小学
3. 初中                      4. 高中或中专技校
5. 大学本科或专科            6. 研究生及以上
您的身体状况    1. 很不好     2. 不好    3. 一般     4. 很好
您的经济状况    1. 很困难       2. 较困难        3. 一般 
4. 较宽裕               5. 很宽裕 论文网
您的婚姻状况    1. 已婚    2. 离婚    3. 丧偶   4. 未婚

对养老机构的认识
您是否了解A养老院这类养老机构    1. 不了解   2. 略知一二  3. 了解
您对养老机构的印象    1. 印象尚可       2. 功能较全
3. 价格适中       4. 不甚理想
5. 其他                     
您是否选择在机构养老    1. 愿意    2. 不愿意    3. 有待考虑
您不选择在养老机构养老的原因    1. 环境不习惯    2. 收费太高
3. 服务不满意    4. 观念不接受
5. 喜欢在家养老  6.其他        
您会出于何种原因选择养老机构    1. 无法自我照料    2. 减轻子女负担
3. 更多老人陪伴    4. 机构设施环境好
5. 土地拆迁        6. 其他        
您对养老机构的要求    1. 大众化         2. 环境舒适
3. 功能完善       4. 离家近
5. 交通方便       6. 服务质量好
7. 食物美       8. 其他        

注：此次调查问卷联系农村居民的实际情况，采用访问的方式，即根据被调查者的口头回答由调查者间接填写。 养老院所在农村地区调查问卷表:http://www.751com.cn/fanwen/lunwen_15472.html