尊敬的居家养老服务机构负责人：您好！非常感谢您参加问卷调查。本调查的目的是了解贵机构提供居家养老服务的情况及面临的困难和问题，为政府完善相关政策提供参考。问卷所获信息仅供课题研究，不作他用，请您据实填写（回答）。感谢您的配合！25925
大学 “居家养老服务市场化供给机制研究”课题组论文网
一、基本情况
A.1成立时间：_______年_______月；投入资金_________元，主要来源：____________
（1）个人出资    （2）股东出资   （3）政府出资
（4）个人和政府共同出资          （5）其它（请注明）________________________
A.2总占地面积：_________平方米；来源：____________
（1）自有房产     （2）租赁，自付房租   （3）租赁，政府补贴房租  
（4）政府无偿提供 （5）其它（请注明）____________________________
A.3运行模式：
（1）民办民营   （2）民办公助   （3）公建民营   （4）公办民营   
（5）公办公营   （6）其他（请注明）________________________
A.4（1）是否进行民非或工商注册？   ①是   ②否
（2）是否加入了相关行业协会？   ①是   ②否
A.5在上一年的评估中得到的评定等级为？
（1）AA级     （2）AAA级    （3）AAAA级   （4）AAAAA级    
（5）未参评   （6）其它（请注明）_________________
A.6（1）配备的功能室有：_________________（多选）
   ①餐厅   ②阅览室    ③棋牌室   ④运动健身房    
   ⑤医疗保健室   ⑥休息室   ⑦其它（请注明）___________。
   （2）是否有其他室外健身娱乐场所？  ①是    ②否
A.7共有工作人员_________人；其中管理人员_________人，服务人员_______人，其他人员_________人。
A.8服务人员中，专职_________人，兼职_________人；女性_________人，男性_________人；大专及以上学历________人；50岁及以下________人；持有相关职业资格证书的_________人。
A.9是否定期对服务人员进行专业技能培训________？
（1）是，频率为每（周/月/年）________次     （2）否
A.10（1）是否给所有服务人员缴纳“五险一金”？
         ①是  ②否  ③未缴纳“一金”  ④其它（请注明）__________________
    （2）除去“五险一金”外，服务人员的月平均工资为_________元。
A.11服务人员在本机构平均持续工作时间是？
    （1）3个月   （2）3-6个月   （3）6个月-1年   （4）1-2年   （5）3年以上
A.12上年度收入总额为_________元，其中：
    ①政府补贴或奖励_________元；  ②养老服务收费_________元；
    ③社会捐赠_________元；  ④其它_________元。
A.13上年度支出总额为_________元，其中：
    ①人员工资支出_________元；   ②社会保险支出_________元；
    ③基础设施建设及日常经营支出_________元；   ④缴税支出_________元，  
    ⑤其它_________元。
 A.14成立以来总体盈利状况：
    （1）亏损较多 （2）略有亏损  （3）盈亏持平 （4）略有盈利 （5）盈利较多 居家养老服务机构调查问卷:http://www.751com.cn/fanwen/lunwen_19933.html