社区居家养老情况调查表
1、    个人情况
（1）    年龄¬
①    65—74 □   ② 75—84 □  ③85岁以上□
（2）性别      男 □      女□
（3）文化程度 □小学  □初中  □高中  □大学
（4）您有几个孩子   男_____   女_____

2、居住状况
A、独居   B、与爱人一起居住 C、与儿女一起居住
D、福利部门 F、其他

3、生活赡养资金来源
□过去的积蓄 □退休金   □子女赡养
□国家补助   □亲属赡养 □其他40173

4、健康状况
□ 健康完全可以自理  □还可以偶尔小毛病 自理与社区协助生活
□多病重病完全不能自理需机构完全服务论文网

5、养老方式
□家庭养老 □居家养老、社区依托
□机构养老 □其他

6、生活服务满意度
    □满意 □较满意 □一般  □ 不满意
    需求与建议______________________________________________________

7、保健医疗卫生精神体育文化满意度
□满意 □较满意 □一般  □ 不满
需求与建议______________________________________________________

8、基础设施需求满意度
□满意 □较满意 □一般  □ 不满意
需求与建议__________________ 社区居家养老情况调查表:http://www.751com.cn/fanwen/lunwen_38425.html