亲爱的爷爷奶奶:您好!我们是师范学院的学生,我们正在对有关城市空巢老人即指无子女或子女不在身边,独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究,本调查问卷采用不记名的方式,请您独立、如实填写下列问卷,我们将对您的个人信息予以保密,请您放心填写,衷心感谢您的参与!18944
填表要求:
★请您在符合的选项序号上划“√”。
★ 若没有特别注明,均为单选题。
★ 若选项中没有您认为符合的,请在后面的横线上补充。
1.您的性别是:论文网
[1]男 [2]女
2.您的学历:
[1]小学 [2]初中 [3]高中 [4]大学
3.您的年龄: 周岁
4.您之前了解什么是“空巢”老人吗?
[1]了解 [2]不了解 [3]一点点了解
5.您是否有配偶?
[1]是 [2]否
6. 您现在是否有儿女?
[1]是 [2]否
7.您现在和谁一起居住?
[1]儿女 [2]配偶 [3]保姆 [4]父母、公婆、岳父母 [5]自己
8.您家主要的经济收入来源是?
[1]农耕 自给自足 [2]个体经济 [3]劳务输出 [4]养老金 [5]其他
9.现在您的生活是否有保障 ?
[1]有 [2]没有 [3]基本保障
10.平时喜欢体育喜欢运动吗?
[1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般
11.一般都和谁一起运动?
[1]儿女 [2]配偶 [3]保姆 [4]父母、公婆、岳父母 [5]自己
12.您一般都在哪运动呢?
[1]广场公园 [2]马路空地 [3]体育场馆 [4]老年活动中心 [5] 其他
12.您居住的地方有老年人福利服务设施和活动场所吗?例如:1.“老年活动中心” 2.“体育场馆” 3.“体育用品商店” 4.“图书馆、书店”
[1]有 有哪些:__________ [2]没有
13.您平常参与的体育活动是什么?
[1]慢走 [2]健身操 [3]秧歌 [4]太极拳 [5]乒乓球 [6] 剑 [7]跑 [8]交际舞 [9]羽毛球 [10]其他_________
14.您每天锻炼的多少时间?
[1]0-0.5小时 [2]0.5-1小时 [3]1小时 [4]1小时以上
15.您一周大概锻炼几次?
[1]1次 [2]2次 [3]3-5次
16.看病有无医疗保障或优惠政策?
[1]有 [2]没有 [3]很少
17.您对自己的生活现状是否满意?
[1]满意 [2]不满意 [3]一般 [4]比较满意
18.您平时有没有经常感到心情失落,孤寂,食欲减低,睡眠不足?
[1]经常 [2]偶尔 [3]从不
19.您现在对儿女最大的心愿是?
[1]保证父母小孩的经济来源 [2]与父母多联系,多进行心灵沟通 [3]尽量选择离家近的工作,方便照顾父母 [4]其他
20.不能和儿女一起生活的原因是?
[1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理 [3]生活习惯 [4]其他
23.您是否希望和儿女一起生活?
[1]希望,可以享受天伦之乐安度晚年 [2]不希望,不想拖累儿女 [3]无所谓 “空巢老人”体育活动现状调查问卷表:http://www.751com.cn/fanwen/lunwen_40264.html